Autorzy artykułu zwracają uwagę na fakt, że obecna klasyfikacja BMS obejmuje dwa znamiennie różne stany chorobowe związane z występowaniem opisanych wyżej dolegliwości. Należą do nich pierwotny zespół pieczenia jamy ustnej, w którym nie stwierdza się ani obecności czynnika miejscowego, ani żadnej ogólnej choroby u pacjenta oraz wtórny zespół pieczenia jamy ustnej. Wtórny BMS jest objawem różnych chorób ogólnoustrojowych (cukrzyca, choroby tarczycy, zaburzenia hematologiczne, choroby psychiczne), infekcji w obrębie błon śluzowych jamy (Candida, Enterobacter, Klebsiella) stanów po leczeniu stomatologicznym, ubocznych działań leków i narkotyków (inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny, leki stosowane w leczeniu choroby Parkinsona), niedoborów witamin (witaminy B1, B2, B6, B12, kwas foliowy) i minerałów, reakcji alergicznych, chorób o podłożu autoimmunologicznym (zespół Sjögrena, toczeń rumieniowaty układowy).

Pierwotny BMS jest schorzeniem o niejasnej etiologii, dlatego podstawą jego diagnostyki jest metoda wykluczenia. Wykluczenie miejscowych czynników drażniących, wykonanie odpowiednich badań laboratoryjnych: ocena hematologiczna i wykrywanie niedoborów żywieniowych, ze szczególnym uwzględnieniem niedoboru witamin, określenie poziomu glukozy we krwi, zbadanie poziomu estrogenów i progesteronu u kobiet, wykonanie testów alergicznych, zbadanie obecności markerów autoimmunologicznych oraz dokładne zebranie wywiadu na temat nawyków żywieniowych, zaburzeń nastrojów, przebytych ostatnio zabiegów stomatologicznych, przyjmowanych leków. Należy ponadto ocenić poziom wydzielania śliny i wykonać badanie mikrobiologiczne w kierunku obecności patogennej flory bakteryjnej i mikologicznej. Stwierdzenie obecności czynnika miejscowego lub ogólnego mogącego wywoływać dolegliwości bólowe obliguje do jego eliminacji przez leczenie przyczynowe. Ustąpienie bólu w wyniku przeprowadzonego leczenia choroby podstawowej kwalifikuje jednostkę chorobową do wtórnego zespołu pieczenia jamy ustnej.

Patomechanizm pierwotnego BMS
Patofizjologia pierwotnego zespołu pieczenia jamy ustnej nie jest wyjaśniona. Brak zmian morfologicznych w obrębie jamy ustnej z jednoczesnym występowaniem dokuczliwych dolegliwości bólowych powoduje, że obecnie przyjmuje się, że ból w BMS ma mechanizm neuropatyczny. Przedmiotem sporów jest to, czy zaburzenia neurologiczne mają charakter obwodowy, czy centralny. Przed rozpoczęciem rozważań na ten temat warto przypomnieć, jak złożone jest unerwienie struktur jamy ustnej.

Większość błony śluzowej jamy ustnej jest unerwiona czuciowo przez gałązki nerwu szczękowego (V2) i żuchwowego (V3), z udziałem nerwu językowo¬ gardłowego (IX). Język jest czuciowo unerwiony przez odgałęzienia nerwu żuchwowego (dwie trzecie przednie części języka) oraz nerwu językowego (tylna trzecia część języka). Struna bębenkowa przebiegająca wraz z nerwem twarzowym (VII) odbiera bodźce z chemoreceptorów kubków smakowych z przednich dwóch trzecich części języka, a nerw językowy odchodzący od nerwu IX odbiera wrażenia smakowe z trzeciej tylnej części języka. Chemoreceptory smaku znajdują się także na podniebieniu miękkim i w krtani. Są unerwione przez włókna współczulne i przywspółczulne układu wegetatywnego. Bodźce smakowe z receptorów smaku i z mechanoreceptorów są przekazywane do pnia mózgu.

Za zaburzeniami w obwodowym lub centralnym układzie nerwowym przemawiają przytoczone niżej wyniki badań. Powierzchowne biopsje z przednio¬ bocznych powierzchni języka wykazały zmniejszoną gęstość nabłonkowych i podbrodawkowych włókien nerwowych u pacjentów z BMS. W tej samej jednostce chorobowej wykazano także istotne różnice w wysokości progów reakcji na bodźce cieplne i bólowe. U pacjentów z BMS wykazano także podwyższony poziom czynnika wzrostu nerwów – podstawowego neuropeptydu nocyceptywnej (receptorowej) funkcji u dorosłych, zwiększoną gęstość kanałów jonowych TRPV1 i P2X3, które są związane z nadwrażliwością i powstawaniem bólu neuropatycznego, oraz wzmożoną pobudliwość lub hamowanie przewodnictwa we włóknach nerwu trójdzielnego. Stwierdzono także, że u pacjentów z pierwotnym BMS pobudzenie zakończeń nerwowych kubków smakowych zmniejsza odczuwanie bólu lub go eliminuje.

Ostatnie dowody wskazują, że BMS może być wynikiem nie tylko obwodowych zaburzeń nerwowych. Badanie za pomocą rezonansu magnetycznego wykazało że neurony wzgórza pacjentów z pierwotnym BMS reagują inaczej na stymulację bodźcami termicznymi i bólowymi niż neurony wzgórza pacjentów, którzy na BMS nie cierpią. U badanych chorych stwierdzono także zwyrodnienia nigrostriatalne układu dopaminergicznego (zanik neuronów dróg łączących korę mózgu z prążkowiem i istotą czarną, przypis tłum.).

Nie udowodniono wpływu zaburzeń psychicznych, takich jak depresja, lęki, hipochondria, kancerofobia i przebytego stresu na zapoczątkowanie BMS. Wyniki badań na ten temat są niejednoznaczne.
Częstość występowania BMS dramatycznie wzrasta z wiekiem i jest wyraźnie związana z płcią. Kobiety są dotknięte tym schorzeniem 2,7-7 razy częściej niż mężczyźni, przy czym aż 90% kobiet z BMS to panie w wieku okołomenopauzalnym. Z tego powodu w neuropatycznym mechanizmie BMS jest także rozważany ochronny charakter hormonów płciowych. Występujący w tym okresie niedobór estradiolu i wzrost poziomu hormonu folikulotropowego może prowadzić do degeneracji drobnych zakończeń nerwowych, znajdujących się w błonie śluzowej jamy ustnej oraz do zmian zwyrodnieniowych w centrach ośrodkowego układu nerwowego odbierających doznania somatyczne z jamy ustnej.

Leczenie
Pierwszym krokiem jest ustalenie konkretnego typu BMS, czyli wykluczenie związku przyczynowo- skutkowego z istniejącymi czynnikami miejscowymi, chorobami ogólnymi i przyjmowanymi lekami. W leczeniu pierwotnego BMS są stosowane leki uspokajające z grupy benzodiazepin, leki przeciwdepresyjne, kwas liponowy, hormonalna terapia zastępcza (HTZ), leki przeciwdrgawkowe, psychoterapia, a miejscowo kapsaicyna. Skuteczność takiego leczenia bywa różna. Autorzy pracy przytaczają przykład stosowania kwasu liponowego (ALA) w dawce 600 mg dziennie, który w badaniach włoskich naukowców dał bardzo dobre rezultaty. Niestety w badaniach przeprowadzonych póżniej przez badaczy brazylijskich wyniki te się nie potwierdziły. Korzystniejsze efekty dała terapia łącząca podawanie 600 mg ALA i 300 mg gabapentyny dziennie. W neuropatii obwodowej skuteczne jest niekiedy ssanie 1-miligramowej pastylki clonazepamu przez 3 minuty 3 razy dziennie i wypluwanie zebranej śliny. Krótkotrwałe stosowanie ogólne chlordiazepoksydu (5-10 mg 3 razy na dobę) przynosi ulgę jedynie podczas pierwszych dni leczenia. Długotrwałe leczenie nie daje pozytywnych rezultatów.

Kapsaicyna stosowana ogólnie w postaci kapsułek doustnych dała poprawę u 93% pacjentów z ciężką postacią BMS, ale u co trzeciego pacjenta wywołała podrażnienie błony śluzowej żołądka, co wyklucza długotrwałe stosowanie takiej terapii. Kapsaicyna stosowana miejscowo po 8-tygodniowej terapii zmniejszyła dolegliwości u 75% pacjentów i nie wykazała działań ubocznych.

W leczeniu pierwotnego BMS mogą być pomocne leki przeciwdepresyjne. Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny powodują zmniejszenie dolegliwości u znacznej liczby pacjentów (80%-100%) lub ich całkowite ustąpienie (36%-100%).

Bardzo obiecujące w leczeniu pierwotnego BMS jest leczenie psychoterapeutyczne. Cotygodniowe jednogodzinne sesje psychoterapeutyczne w ciągu 12-15 tygodni zmniejszają dolegliwości bólowe. Efekt ten jest korzystniejszy niż zmniejszenie bólu u pacjentów przyjmujących placebo. Korzystnych wyników leczenia nie odnotowano natomiast, stosując inhibitory pompy protonowej oraz hormonalną terapię zastępczą.

Zmienność opublikowanych wyników leczenia zespołu piekącej jamy ustnej często wynika z braku skutecznego różnicowania zaburzeń w obrębie obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego. W obecnym stanie wiedzy diagnozowanie pierwotnego zespołu pieczenia jamy ustnej opiera się na metodzie wykluczenia, a leczenie pozostaje dla lekarza dużym wyzwaniem.

dr n. med. Maria Wiernicka-Menkiszak



(Burning mouth syndrome)
Gurtis G. E., Tan A.
World Journal of Gastroenterology, 2013, 19, 5, 665-672.