MS 2021; 1: 70-72.

Często mam problem z wykonaniem znieczulenia u dziecka. Dotyczy to przede wszystkim znieczulenia przewodowego, ale również często napotykam na trudności podczas znieczulenia nasiękowego. Czy są jakieś dodatkowe sposoby wykonywania znieczuleń u dzieci, żeby zmniejszyć dolegliwości i dyskomfort podczas samej procedury podawania środka znieczulającego?

Znieczulenie miejscowe w stomatologii umożliwia szybkie i bezpieczne zniesienie bólu, które pozwala na komfortowe przeprowadzenie zabiegu. Nie jest to prosty zabieg u dzieci, ze względu na ich zachowanie i różną współpracę. Żeby znieczulenie było efektywne i skuteczne, a jednocześnie jak najbardziej komfortowe dla dziecka, warto wykorzystać wszystkie możliwe metody, materiały i środki. Poza standardowymi zasadami są też pewne techniki, szczególnie przydatne podczas pracy z najmłodszymi pacjentami.

Jedną z możliwości, która ograniczy ból podczas wkłucia, jest stosowanie znieczulenia powierzchniowego przed wykonaniem iniekcji. Bezpośrednie zaaplikowanie leku (w postaci żelu lub aerozolu) na błonę śluzową znosi lub znacznie zmniejsza ból towarzyszący iniekcji podczas zasadniczego znieczulenia. Szczególnie przydatne są preparaty w żelu zawierające 20-procentową  benzokainę, bo dają one szybkie i głębokie znieczulenie błony śluzowej. Żel należy aplikować przez około 1-2 minuty w miejsce, w którym będziemy później podawać właściwy środek znieczulający. Niewielką ilość żelu nakładamy na suchą śluzówkę na wałeczku z ligniny lub tamponiku z waty, co zapobiega niepożądanemu aplikowaniu i wchłanianiu anestetyku. Efekt znieczulający trwa przez kilka/kilkanaście minut. Preparaty z benzokainą występują w różnych smakach, co jest ich dodatkową zaletą. Mali pacjenci mogą sami wybrać smak, przez co zwiększa się ich zaangażowanie w leczenie, a to znacząco wpływa na proces adaptacji.

Nie ma przeciwwskazań do stosowania znieczulenia przewodowego w żuchwie, ale u młodszych dzieci, ze względu na niską mineralizację blaszki zbitej tej kości, można zastąpić je łatwiejszym i bardziej komfortowym znieczuleniem nasiękowym. Do rozstrzygnięcia, które z tych dwóch znieczuleń powinno się wykonać, przydatna jest tak zwana „zasada 10”. Polega ona na dodaniu do wieku dziecka numeru zęba (kieł = 3; pierwszy ząb trzonowy = 4; drugi ząb trzonowy = 5). Jeśli wynik dodawania jest większy od 10, konieczne będzie wykonanie znieczulenia przewodowego (na przykład jeśli leczeniem jest objęty drugi ząb trzonowy u 4-letniego dziecka: 5 + 4 = 9, wykonane znieczulenie nasiękowe będzie wystarczająco skuteczne podczas leczenia tego zęba). Jeśli jednak znieczulenie przewodowe jest niezbędne, należy pamiętać, że punkt iniekcji u dzieci jest zlokalizowany niżej niż u dorosłego pacjenta.

Ryc. 1. Znieczulenie nasiękowe w okolicy przedsionkowej prawej.

Szczególnym rodzajem znieczulenia, które znaczne zmniejsza dolegliwości bólowe związane z podawaniem środka znieczulającego jest znieczulenie przezbrodawkowe.

Wykonuje się je w kilku etapach. Najpierw wykonuje się standardowe znieczulenie nasiękowe (ryc.1). Po około 2 minutach podaje się powoli niewielką ilość środka znieczulającego dokładnie w brodawkę międzyzębową od strony przedsionkowej, ustawiając igłę równolegle do płaszczyzny zgryzu, a prostopadle do osi długiej zęba (ryc. 2A,B). Delikatnie deponując znieczulenie, zwiększa się głębokość wkłucia, aż do głębokości kilku milimetrów. Podczas podawania tego znieczulenia można zaobserwować zblednięcie śluzówki od strony podniebiennej (językowej). Kolejnym etapem jest wykonanie podobnej iniekcji w brodawkę międzyzębową, tym razem od strony podniebiennej (językowej), aż do połączenia obydwu obszarów zanemizowanego dziąsła (ryc. 3). W ten sposób można osiągnąć pełne znieczulenie dziąsła. Jest to szczególnie istotne podczas ekstrakcji zębów, zakładania formówek czy klamer koferdamu.

Ryc. 2. Znieczulenie przezbrodawkowe. A. Iniekcja środka znieczulającego w brodawkę międzyzębową od strony przedsionkowej – igła ułożona równolegle do płaszczyzny zgryzu, a prostopadle do osi długiej zęba. B. Podczas podawania tego znieczulenia widoczna będzie anemizacja brodawki od strony podniebiennej.

Ryc. 3. Iniekcja środka znieczulającego w brodawkę międzyzębową od strony podniebiennej –  igła ułożona równolegle do płaszczyzny zgryzu. Podczas podawania tego znieczulenia widoczna będzie anemizacja brodawki od strony przedsionkowej i obydwa obszary zanemizowanego dziąsła połączą się.

Jeśli jest potrzeba znieczulenia nerwu podniebiennego (na przykład przed ekstrakcją), to dodatkowo można zwiększyć stopień znieczulenia przez bezpośrednie podanie znieczulenia w błonę śluzową podniebienia (ryc. 4), która jednak już wcześniej została znieczulona i ten najtrudniejszy dla pacjenta etap nie jest już bolesny. W tym rodzaju znieczulenia (technika pośrednia) znieczulenie również podaje się w brodawkę międzyzębową, ale igłę ustawia się lekko ukośnie ku górze. Ta pośrednia technika jest bardziej akceptowana przez dzieci i zdecydowanie bardziej komfortowa w porównaniu z tradycyjnym znieczuleniem nasiękowym podniebienia czy blokadą nerwu podniebiennego większego. Pośrednia technika pozwala na wyeliminowanie silnych dolegliwości, które odczuwa pacjent podczas wykonywania tradycyjnych technik, a które powstają ze względu na niewielką ilość tkanek pomiędzy błoną śluzową a okostną.

Ryc. 4. Znieczulenie błony śluzowej podniebienia – punkt iniekcji zlokalizowany w pobliżu brodawki znajduje się w obrębie błony śluzowej wcześniej już objętej znieczuleniem.

Znieczulenie pośrednie jest przydatne również przed wykonaniem znieczulenia nerwu nosowo-podniebiennego. Deponowanie znieczulenia w brodawkę przysieczną wykonuje się standardowo, ale zupełnie bezboleśnie, jeśli wcześniej samą brodawkę znieczuli się techniką pośrednią. W każdym z tych znieczuleń pierwszym etapem jest zawsze znieczulenie nasiękowe po stronie przedsionkowej, które znieczula punkt iniekcji na przedsionkowej powierzchni brodawki.

W tym miejscu trzeba zaznaczyć, że wykonuje się wkłucia w kilku punktach, ale każde kolejne jest wykonywane w miejscu uprzednio już znieczulonym, co znacząco ogranicza dyskomfort małego pacjenta. Istotne jest również to, że środek znieczulający należy deponować powoli (1ml w ciągu 15-20 s).

Oczywiście przed wykonaniem znieczulenia należy zebrać pełny wywiad ogólnomedyczny w celu ustalenia przeciwwskazań do stosowania środków znieczulających (między innymi udokumentowana alergia, methemoglobinemia, choroby tarczycy, nerek, wątroby).

Trzeba pamiętać też o niskiej masie ciała naszych małych pacjentów, żeby nie przekroczyć maksymalnej dawki leków znieczulających. Dawki maksymalne przedstawia tabela I.

Tabela I. Maksymalne dawki środków znieczulających zalecane u dzieci

VC – środki obkurczające naczynia (adrenalina, noradrenalina) [1]

Warto w tym miejscu przypomnieć, że znieczulenie miejscowe jest obarczone ryzykiem powikłań ogólnych (na przykład zaburzenie rytmu serca, alergia, wstrząs, zatrucie środkami znieczulającymi) i miejscowych (między innymi: niedostateczne znieczulenie, złamanie igły, uszkodzenie nerwu lub naczyń krwionośnych, wprowadzenie zakażenia, martwica). U dzieci istnieje też duże ryzyko przygryzienia błony śluzowej zwłaszcza wargi dolnej, stąd koniecznie należy uprzedzić małego pacjenta, żeby po zabiegu nie gryzł i nie żuł znieczulonych części wargi czy policzka. Rodziców również trzeba o tym poinformować, aby czujnie obserwowali swoje dziecko i zapobiegli jego samookaleczeniu.

Piśmiennictwo
1. Duggal MS, Curzon ME, Fayle SA i wsp. Techniki odbudowy w stomatologii dziecięcej. Lublin: Wydawnictwo Czelej; 1999.
2. Olczak-Kowalczyk D, Szczepańska J, Kaczmarek U. Współczesna stomatologia wieku rozwojowego. Otwock: Med Tour Press International; 2017.