MS 2020; 12: 82-83.
Ostatnio oszlifowałam ząb pod koronę protetyczną. Z całą pewnością nie uszkodziłam przyzębia, gdyż nie było jakiegokolwiek krwawienia z kieszonki. Krwawienie pojawiło się dopiero, gdy umieściłam nitkę ze środkiem obkurczającym w obrębie kieszonki. Krwawienie dość długo utrzymywało się i ustąpiło dopiero po kilkukrotnym stosowaniu płynu do tamowania krwawienia. Ząb był leczony kanałowo, więc nie stosowałam korony tymczasowej. Na następnej wizycie okazało się, że dziąsło obkurczyło się, jest zaczerwienione i krwawi, a granica preparacji ulegała odsłonięciu. Czyżby umieszczenie nitki w kieszonce spowodowało to uszkodzenie. Czy są jakieś inne sposoby pozwalające na odsłonięcie okolicy szyjki zęba?
Jak wynika z opisu ząb został opracowany pod koronę protetyczną. Przed pobraniem wycisku dokonano retrakcji dziąsła, która miała na celu czasowe obkurczenie i przemieszczenie tkanek dziąsła brzeżnego. Retrakcję wykonano metodą chemomechaniczną, używając nici retrakcyjnych nasączonych chemicznym środkiem retrakcyjnym. Nici, poza oddaleniem dziąsła w wymiarze pionowym i poziomym, absorbują wynaczynioną krew oraz płyn dziąsłowy (1). Wywierają również mechaniczny ucisk na naczynia kapilarne, przez co zmniejszają przepływ krwi, co ułatwia utrzymanie suchości w szczelinie dziąsłowej. Produkowane są z różnych surowców i o różnych grubościach. Prawidłowe dostosowanie grubości nici do rozmiaru szczeliny dziąsłowej pozwala na właściwe oddalenie dziąsła od tkanek zęba oraz uniknięcie uszkodzenia tkanek dziąsła (1).
W opisywanym przypadku można przypuszczać, iż grubość nici retrakcyjnej została dobrana nieprawidłowo (nić zbyt gruba), co skutkowało uszkodzeniem przyczepu nabłonkowego oraz krwawieniem. Również siła użyta przy usytuowaniu nici w szczelinie dziąsłowej mogła być zbyt duża. Możliwe też, że nie wypłukano starannie ze szczeliny dziąsłowej strzępek nici i środka retrakcyjnego pozostawionych po wyjęciu nici.
Bez odpowiedniej ekspozycji rowka dziąsłowego niemożliwe jest dokładne odwzorowanie granic preparacji. Istotne jest jednak, by tworzenie dostępu do szczeliny miało jak najmniej traumatyzujący charakter. Do aplikacji nici retrakcyjnych do szczeliny dziąsłowej stosuje się specjalne narzędzia metalowe o zaokrąglonych kształtach części pracującej lub instrumenty plastikowe. Dopuszczalne jest również użycie w tym celu sondy periodontologicznej (2). Przyczep nabłonkowy doznaje uszkodzeń przy użyciu siły 1 N/mm2, a przy użyciu siły 2,5 N/mm2 ulega przerwaniu (3). Umieszczenie nici retrakcyjnej w szczelinie dziąsłowej wymaga użycia siły bliskiej 2,5 N/mm2. Technicznie nie jest to zabieg łatwy. Wymaga fizycznej manipulacji tkankami przyzębia, co może powodować krwawienie i uszkodzenie przyczepu nabłonkowego. Zabieg ten jest często bolesny i wymaga miejscowego znieczulenia. Problemem jest też czas, na jaki wprowadza się nić do szczeliny. Zalecany wynosi 2‑10 minut. Czas dłuższy niż 10 minut może doprowadzić do nieodwracalnej recesji dziąsła (4). Jedną z przyczyn recesji może być też tendencja nici do strzępienia, i to zarówno nici impregnowanych, jak i nieimpregnowanych. Drobne fragmenty nici, jak również sam zabieg umieszczenia ich w szczelinie, prowadzą do wzrostu aktywności cytokin prozapalnych oraz wydzielania płynu dziąsłowego (5). W związku z tym oraz w związku ze stosowaniem leków retrakcyjnych ważne jest dokładne płukanie szczeliny po usunięciu z niej nici.
Najczęstszą formą retrakcji stosowaną przez lekarzy stomatologów są metody chemomechaniczne (6), które polegają na jednoczesnym zastosowaniu nici retrakcyjnej i chemicznych środków retrakcyjnych takich jak: chlorek glinu, siarczan glinu, siarczan żelaza czy racemiczna epinefryna. Łączenie retrakcji mechanicznej z chemiczną zwiększa jej skuteczność. Stosowanie jednak niektórych preparatów ściągających (astringentów, będących wodnymi roztworami soli metali) niesie ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Wykazują one silne działanie cytotoksyczne na fibroblasty dziąsła ludzkiego. Najniższą cytotoksyczność wykazują środki bazujące na siarczanie glinu, wyższą – na chlorku glinu, natomiast najwyższą – na siarczanie żelaza (7).
Dobrą alternatywę dla nici stanowią pasty retrakcyjne, na przykład Magic Foam Cord (Coltene Whaledent) lub Expasyl (Kerr). Pasty te są biokompatybilne i pod względem histologicznym bardziej bezpieczne dla tkanek oraz nie wymagają stosowania miejscowego znieczulenia (3). Expasyl (pasta na bazie tlenku glinu) aplikuje się poprzez powolne wstrzykiwanie do szczeliny dziąsłowej. W zależności od typu dziąsła jest z niej usuwany przy pomocy sprayu wodnego i powietrza po jednej minucie (cienkie dziąsło brzeżne) lub po 2 minutach (grube). Natomiast pastę Magic Foam Cord umieszcza się dookoła preparacji przy pomocy pistoletu i mikrokońcówki. Po 2 minutach, w czasie których środek się pieni, nakładany jest specjalny wacik – Comprecap. Jest on przytrzymywany pod ciśnieniem na zaaplikowanej na zębie filarowym masie, przez co wspomaga proces retrakcji. Pełna retrakcja następuje po 5 minutach.
Nowym rodzajem środków retrakcyjnych może być kompleks masa wyciskowa (elastomer) i preparat ściągający (astringent). Samoretrakcyjna masa wyciskowa NoCord VPS (Centrix) integruje retrakcję i hemostazę w jednoetapowej technice bez użycia nici retrakcyjnych czy past. Stosując tę metodę, nie traumatyzuje się dziąsła. Jest to materiał o właściwościach hemostatycznych, który hamuje krwawienie i wypływ płynu z rowka dziąsłowego. Zawartość 15% ałunu (siarczan glinu, amonu) kontroluje krwawienie przez skuteczne zamykanie kapilar.
Dokładne odwzorowanie warunków panujących w jamie ustnej pacjenta pozwala technikom dentystycznym na właściwe opracowanie i wykonanie uzupełnień protetycznych, co zapewnia ich wysoką jakość i komfort użytkowania oraz istotnie przyczynia się do podniesienia jakości życia pacjentów. Obecnie na rynku stomatologicznym mamy duży wybór preparatów do retrakcji dziąsła, jednak – jak wynika z obserwacji klinicznych – żaden z nich nie jest idealny. Ważne, by lekarz stomatolog potrafił zgodnie z dostępną wiedzą zastosować metody i środki odpowiednio do danej sytuacji klinicznej.
Piśmiennictwo
1. Nowakowska D i wsp. Ocena nici retrakcyjnych – nici nieimpregnowane, Czas Stomatol. 2006; LIX (7): 526‑530.
2. Nowakowska D, Panek H, Nawrot P. Ocena przydatności nici retrakcyjnych Septofil w warunkach klinicznych. Protet Stomatol. 2006; LVI (2): 140‑146.
3. Phatale S i wsp. Effect of retraction materials on gingival health: A histopathological study. J Indian Soc Periodontol. 2010; 14(1): 35‑39.
4. Zhang J i wsp. Three‑dimensional model analysis of the gingival sulcus width from different retraction time. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2011; 43(1): 73‑76.
5. Nowakowska D, Galewski Z. Mikrostruktura nieimpregnowanych i impregnowanych nici retrakcyjnych. Protet Stomatol. 2008; LVIII (2): 129‑136.
6. Nowakowska D i wsp. Retrakcja dziąsła brzeżnego – badania ankietowe wśród polskich lekarzy stomatologów. Część I. Preferencje metod, materiałów i środków chemicznych. Protet Stomatol. 2006; LVI (5): 352‑360.
7. Nowakowska D i wsp. Cytotoxic potential of vasoconstrictor experimental gingival retraction agents – in vitro study on primary human gingival fibroblasts. Folia Biol (Praha). 2012; 58(1): 37‑43.
