MS 2022; 4: 84-86.
Przebarwienie korony zęba w następstwie obliteracji systemu kanałowego
Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
Zgłosił się do mnie dorosły pacjent (36 lat) z powodu przebarwienia korony zęba siecznego przyśrodkowego szczęki. Rzeczywiście korona zęba była zdecydowanie bardziej żółta w porównaniu z koronami zębów sąsiednich. Pacjent poinformował, że przed laty doznał urazu, oraz że przebarwienie pojawiło się przed wielu laty i „chyba” było mniej intensywne albo po prostu nie zwracał na nie uwagi. Pacjent posiadał kilka zdjęć rentgenowskich wykonywanych w kilkuletnich odstępach, z których wynikało, iż kanał uległ stopniowej obliteracji. Korzeń był minimalnie krótszy, a wierzchołek lekko zaokrąglony. Nie było zmian okołowierzchołkowych. Obraz radiologiczny zęba na poszczególnych zdjęciach nie różnił się z wyjątkiem postępującej obliteracji. Pacjent nie skarżył się na jakiekolwiek dolegliwości bólowe. Podjęłam próbę leczenia kanałowego, ale mimo że wypreparowałam ubytek około 3 mm dowierzchołkowo od szyjki zęba nie znalazłam kanału. Zaleciłam CBCT, które nie wykazało obecności światła kanału; stan tkanek okołowierzchołkowych nie budził zastrzeżeń. Założyłam do ubytku Biopulp i zamknęłam ubytek Cavitem. Jakie powinno być moje postępowanie? Pacjentowi bardzo zależy na usunięciu przebarwienia.
Opisany przypadek jest złożony. Mamy tu bowiem do czynienia zarówno z problemem endodontycznym, jak i estetycznym. Leczenie endodontyczne zęba z obliteracją komory i kanału stanowi poważne wyzwanie. Obecnie zdecydowana większość endodontów stoi na stanowisku, że jeżeli u ogólnie zdrowego pacjenta ząb z obliteracją systemu kanałowego nie sprawia dolegliwości bólowych, a badanie radiologiczne nie wykazuje zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych, to właściwe nie ma wskazań do wdrażania leczenia kanałowego. I tak też należało uczynić w opisywanym przypadku.
Skoro jednak już wdrożono leczenie, wypreparowując ubytek na głębokość 3 mm dowierzchołkowo od szyjki zęba, to postępowaniem w takim przypadku winno być przykrycie ściany potencjalnie domiazgowej biozgodnym materiałem (cementem bioceramicznym na bazie krzemianu wapnia lub pastą wodorotlenkowo-wapniową) i po odpowiednim zabezpieczeniu tej warstwy na przykład cementem szkło-jonomerowym odtworzenie korony materiałem złożonym. Ponieważ jednak w prezentowanym przypadku korona zęba była przebarwiona, a jednocześnie wypreparowano ubytek odpowiadający komorze zęba, to można by pokusić się o jej wybielenie również od wewnątrz (1). Postępowanie w takiej sytuacji polega na założeniu na ścianę domiazgową odpowiedniego podkładu (najlepiej z alkalizującego cementu zawierającego krzemiany wapnia: cementy typu MTA, bioceremiki wymagającej zmieszania, na przykład Biodentine czy gotowej do użycia pasty, na przykład Well-Root PT), a następnie na umieszczeniu w wypreparowanej jamie środka wybielającego (optymalnie jak najmniej agresywnego, na przykład nadboranu sodu1 zmieszanego z wodą) (ryc. 1).
Ryc. 1. Schemat obrazujący wewnętrzne wybielanie zęba z obliteracją systemu kanałowego.
Oczywiście wybielanie w takim przypadku należy odroczyć do momentu, aż materiał biozgodny zwiąże, czyli przełożyć umieszczenie środka w komorze na następną wizytę. Tak jak w przypadku zęba leczonego endodontycznie przy zakładaniu podkładu izolującego – w tym przypadku bioaktywnego cementu – należy uwzględnić przebieg granicy szkliwno-cementowej. Następnie należy przeprowadzić wybielanie wewnętrzne metodą „walking bleach”, czyli z użyciem wkładki dokomorowej. Jednocześnie nic nie stoi na przeszkodzie, by dodatkowo zastosować wybielanie od zewnątrz polegające na umieszczeniu preparatu wybielającego na wargowej powierzchni korony zęba. Ta procedura wykonywana jest w gabinecie przez lekarza dentystę i wymaga użycia odpowiedniego preparatu (na przykład Opalescence Boost). Alternatywnie można taki ząb wybielić za pomocą metody nakładkowej lub zmodyfi kowanej metody nakładkowej, w której pacjent sam aplikuje dodatkowo preparat wybielający do komory. Wtedy technik wykonuje szynę do wybielania, stwarzając jedynie rezerwuar dla środka wybielającego w miejscu przebarwionego zęba. Zastosowana metoda nie zawsze zapewnia uzyskanie idealnego efektu, jednak wielu pacjentów często satysfakcjonuje częściowe rozjaśnienie korony.
Jeśli pacjent nie zdecyduje się na tę metodę leczenia, względnie wybielanie zakończy się niepowodzeniem, to można podjąć próbę zamaskowania przebarwienia za pomocą licówki wykonanej bezpośrednio przy pacjencie (wówczas wyłącznie z kompozytu) lub pośrednio w pracowni protetycznej (licówka porcelanowa lub z materiału kompozytowego) (2, 3). Decydując się na taki sposób leczenia, musimy jednak zdawać sobie sprawę z konieczności utraty tkanek zęba (licówka wymaga najczęściej preparacji tkanek zęba) oraz nie zawsze idealnego efektu estetycznego (dość trudno dobrać kolor pojedynczego uzupełnienia do pozostałych zębów).
Wdrażając wybielanie zęba z obliteracją kanału korzeniowego lub maskując przebarwienie licówką, zawsze należy pacjenta poinformować, że w przyszłości, ze względu na fakt, iż ząb nie był leczony endodontycznie, może dojść do powikłania w postaci zapalenia przyzębia wierzchołkowego. Wówczas zaistnieje potrzeba leczenia endodontycznego (od komory lub od strony wierzchołka korzenia), replantacji zamierzonej z jednoczesną resekcją wierzchołka lub usunięcia zęba.
1 Nadboran sodu został uznany za substancję działającą szkodliwie na rozrodczość (kategorii 1B) i zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 1272/2008 nie może być stosowany na terenie UE.
Ryc. 1. Schemat obrazujący wewnętrzne wybielanie zęba z obliteracją systemu kanałowego.
Oczywiście wybielanie w takim przypadku należy odroczyć do momentu, aż materiał biozgodny zwiąże, czyli przełożyć umieszczenie środka w komorze na następną wizytę. Tak jak w przypadku zęba leczonego endodontycznie przy zakładaniu podkładu izolującego – w tym przypadku bioaktywnego cementu – należy uwzględnić przebieg granicy szkliwno-cementowej. Następnie należy przeprowadzić wybielanie wewnętrzne metodą „walking bleach”, czyli z użyciem wkładki dokomorowej. Jednocześnie nic nie stoi na przeszkodzie, by dodatkowo zastosować wybielanie od zewnątrz polegające na umieszczeniu preparatu wybielającego na wargowej powierzchni korony zęba. Ta procedura wykonywana jest w gabinecie przez lekarza dentystę i wymaga użycia odpowiedniego preparatu (na przykład Opalescence Boost). Alternatywnie można taki ząb wybielić za pomocą metody nakładkowej lub zmodyfi kowanej metody nakładkowej, w której pacjent sam aplikuje dodatkowo preparat wybielający do komory. Wtedy technik wykonuje szynę do wybielania, stwarzając jedynie rezerwuar dla środka wybielającego w miejscu przebarwionego zęba. Zastosowana metoda nie zawsze zapewnia uzyskanie idealnego efektu, jednak wielu pacjentów często satysfakcjonuje częściowe rozjaśnienie korony.
Jeśli pacjent nie zdecyduje się na tę metodę leczenia, względnie wybielanie zakończy się niepowodzeniem, to można podjąć próbę zamaskowania przebarwienia za pomocą licówki wykonanej bezpośrednio przy pacjencie (wówczas wyłącznie z kompozytu) lub pośrednio w pracowni protetycznej (licówka porcelanowa lub z materiału kompozytowego) (2, 3). Decydując się na taki sposób leczenia, musimy jednak zdawać sobie sprawę z konieczności utraty tkanek zęba (licówka wymaga najczęściej preparacji tkanek zęba) oraz nie zawsze idealnego efektu estetycznego (dość trudno dobrać kolor pojedynczego uzupełnienia do pozostałych zębów).
Wdrażając wybielanie zęba z obliteracją kanału korzeniowego lub maskując przebarwienie licówką, zawsze należy pacjenta poinformować, że w przyszłości, ze względu na fakt, iż ząb nie był leczony endodontycznie, może dojść do powikłania w postaci zapalenia przyzębia wierzchołkowego. Wówczas zaistnieje potrzeba leczenia endodontycznego (od komory lub od strony wierzchołka korzenia), replantacji zamierzonej z jednoczesną resekcją wierzchołka lub usunięcia zęba.
1 Nadboran sodu został uznany za substancję działającą szkodliwie na rozrodczość (kategorii 1B) i zgodnie z rozporządzeniem (WE) nr 1272/2008 nie może być stosowany na terenie UE.
m
