Maciej Mikołajczyk
Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego
Katedra Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Joanna Szczepańska

Szukam podpowiedzi, jak skutecznie zacementować adhezyjnie wkład lub nakład o dużej grubości. Jaka procedura i sposób wiązania będą optymalne i pozwolą uniknąć błędów?

Planując cementowanie wkładów lub nakładów kompozytowych lub ceramicznych musimy wykorzystać siły adhezji, siłą rzeczy również cementy kompozytowe jako element mocujący. W przeciwieństwie jednak do codziennej pracy z materiałami kompozytowymi napotykamy tutaj pewne ograniczenia. Wkład/nakład lub korona jest elementem, który może posiadać dużą grubość, znacznie ograniczając w ten sposób przepuszczanie światła polimeryzującego do warstwy cementu znajdującej się poniżej. Cement, który należałoby stosować w takich przypadkach powinien mieć możliwość podwójnego wiązania, zarówno pod wpływem światła, jak i pod wpływem reakcji chemicznej (1, 2). Jednym z czynników warunkujących skuteczność cementowania jest osiągnięcie przez cement maksymalnej polimeryzacji na drodze reakcji chemo‑ i fotoaktywnej, co wcale nie jest łatwe do uzyskania w przypadku wszystkich cementów (3).

Cementy kompozytowe podwójnie wiążące można podzielić na dwie grupy, co do sposobu uzyskania połączenia adhezyjnego:

• w przypadku pierwszej grupy konieczne jest wykorzystanie przy cementowaniu dodatkowo systemu łączącego, bez którego nie wykazują one wystarczających właściwości łączących;
• drugą grupą są cementy samoadhezyjne, które uzyskują adhezję do tkanek zębowych bez potrzeby stosowaniadodatkowo systemów łączących.

Badania naukowe wykazują, że w przypadku obu wymienionych wyżej grup cementów siły adhezji są wystarczające dla osiągnięcia trwałego połączenia materiału kompozytowego wkładu z tkankami zęba. Używając cementów z pierwszej grupy w warunkach laboratoryjnych można uzyskać większą siłę łączenia niż w przypadku cementów samoadhezyjnych. Z praktycznego punktu widzenia wybór rodzaju cementu musi wynikać z przeanalizowania procedury jego aplikacji pod kątem czasochłonności i liczby kolejnych etapów, a co za tym idzie potencjalnej możliwości popełniania błędów w trakcie zabiegu.

Wykorzystanie klasycznych cementów kompozytowych niesie z sobą konieczność stosowania systemu łączącego na tkanki zęba przed aplikacją cementu. Skoro obawiamy się o brak możliwości naświetlenia cementu przez bloczek wkładu/nakładu, podobnie będzie wyglądać sprawa z systemem łączącym. W konsekwencji chcąc wykorzystać cement klasyczny musimy pracować z dedykowanym dla niego systemem łączącym chemoutwardzalnym, jeśli nie będziemy go naświetlać przed aplikacją cementu. W przypadku gdy, producent takowego nie oferuje, pozostaje tradycyjne postępowanie związane z naświetleniem systemu łączącego przed nałożeniem cementu i wkładu/nakładu. Nie można jednak polecić takiego rozwiązania, gdyż wiąże się ono z ryzykiem pozostawienia w ubytku zbyt grubej warstwy systemu łączącego. Po naświetleniu i utwardzeniu bondu może okazać się, że nie jesteśmy w stanie dobrze osadzić uzupełnienia protetycznego, gdyż przestało ono pasować do kształtu ubytku o części milimetra grubości warstwy bondu. Wyjątkiem wśród cementów tej klasy jest cement Nexus Universal (Kerr) współpracujący z systemem łączącym OptiBond eXTRa Universal (Kerr), gdzie nie jest konieczne naświetlanie klasycznego systemu łączącego przed aplikacją cementu i uzupełnienia protetycznego. Osiągnięto to poprzez dodanie do cementu chemicznego katalizatora reakcji polimeryzacji systemu łączącego, dzięki czemu zachodzi ona bez potrzeby naświetlania.

Samotrawiące cementy samoadhezyjne pod względem procedury stosowania są o wiele prostsze w użyciu. Nie wymagają stosowania żadnych systemów łączących, więc powyższe rozważania zupełnie nie zaprzątają nam głowy. Procedura stosowania jest maksymalnie uproszczona i wymaga po prostu aplikacji cementu dualnego na tkanki zębowe i umieszczenia na miejscu wkładu/nakładu. Z tego powodu cementy takie wydają się być dobrym rozwiązaniem w warunkach klinicznych, minimalizując ryzyko związane z nieprawidłowym wykonaniem któregoś z elementów procedury adhezyjnej.
 
„Klasyczna” procedura cementowania adhezyjnego pracy protetycznej, to kolejno następujące po sobie czynności:

• aplikacja silanu na pracę protetyczną,
• nałożenie wytrawiacza na tkanki zęba,
• spłukanie wytrawiacza,
• osuszenie tkanek,
• aplikacja primera,
• rozdmuchanie primera,
• aplikacja bondu,
• rozdmuchanie bondu,
• aplikacja cementu (ryc. 1),
• aplikacja pracy protetycznej (ryc. 2),
• usunięcie nadmiarów cementu (ryc. 3),
• aplikacja gliceryny,
• naświetlenie.

Ogółem jest to trzynaście (!) kolejno po sobie następujących czynności, z których każda obarczona jest ryzykiem popełnienia błędu przez operatora, zwłaszcza w warunkach pracy klinicznej z pacjentem, gdzie istnieje wiele dodatkowych czynników mogących zakłócić pracę lekarza.


Ryc. 1. Aplikacja cementu chemo- i światłoutwardzalnego na filar protetyczny.


Ryc. 2. Nadmiary cementu wokół nałożonego nakładu koronowego.


Ryc. 3. Usuwanie nadmiaru cementu kompozytowego z okolicy punktu stycznego przed jego polimeryzacją. Najlepiej wykonać to przy pomocy nitki dentystycznej o płaskim przekroju, która zostanie przesunięta w kierunku językowo-policzkowym poniżej punktu pracy protetycznej i zęba sąsiedniego.

Nic więc dziwnego, iż rozwój w dziedzinie adhezji skupia się w ostatnich latach na maksymalnym uproszczeniu procedur aplikacji, aby eliminować potencjalne „węzły urazowe” procedur, w których najłatwiej o błąd operatora. W przypadku cementów „klasycznych” osiąga się to na przykład poprzez dodatek silanu do cementu, aby uniknąć konieczności osobnego nakładania silanu. Takie rozwiązanie zastosowano m.in. w przypadku cementu Nexus Universal (Kerr). Możliwe jest też zastosowanie systemu łączącego typu self‑etch,
aby ograniczyć konieczność trawienia tkanek.

W przypadku cementów samotrawiących procedura cementowania jest znacznie uproszczona. Z wymienionych wyżej czynności do wykonania są:

• aplikacja cementu,
• aplikacja pracy protetycznej,
• usunięcie nadmiarów cementu,
• aplikacja gliceryny,
• naświetlenie.

Maleje liczba kolejnych etapów postępowania, w trakcie których możemy popełnić błąd, bo do realizacji jest ich tylko pięć.

PIŚMIENNICTWO

1. Giráldez I, Ceballos L, Garrido MA i wsp. Early hardness of self-adhesive resin cements cured under indirect resin composite restorations. J Esthet Restor Dent. 2011; 23(2): 116-124.
2. Ah-Rang K, Yong-Chan J, Chang-Mo J i wsp. Effect of activation modes on the compressive strength, diametral tensile strength and microhardness of dual-cured self-adhesive resin cements. Dent Mater J. 2016; 35(2): 298–308.
3. de Souza G, Braga RR, Cesar PF i wsp. Correlation between clinical performance and degree of conversion of resin cements: a literature review. J Appl Oral Sci. 2015; 23(4): 358-368.