MS 2022; 11: 64-65.

Test nagryzania łopatki laryngologicznej w diagnozowaniu złamań żuchwy

Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Ostatnio usłyszałam o teście nagryzania łopatki laryngologicznej jako elemencie przydatnym w diagnozowaniu złamań żuchwy. Na czym on polega?

Złamania żuchwy stanowią około połowę wszystkich złamań w obrębie twarzoczaszki. Najczęściej dochodzi do nich u mężczyzn w wieku od 16 do 30 lat. Złamania żuchwy występują trzykrotnie częściej niż złamania kości jarzmowej i sześciokrotnie częściej niż złamania szczęki. Pierwotnie najczęstszym mechanizmem tych złamań były wypadki komunikacyjne. Obecnie wśród głównych przyczyn wymienia się urazy związane z przemocą i uprawianiem sportu. Złotym standardem w postępowaniu diagnostycznym są badania radiologiczne, w tym radiografia konwencjonalna i tomografia komputerowa. Niezwykle przydatny wydaje się również test kliniczny opisywany jako test nagryzania łopatki laryngologicznej (the tongue blade bite test – TBBT).

Test ten polega na próbie wyciągnięcia drewnianej łopatki laryngologicznej umieszczonej między zębami pacjenta w odcinku bocznym. Jeśli lekarz nie jest w stanie wyciągnąć łopatki, wynik testu uznaje się za negatywny. Badanie wykonuje się oddzielnie po prawej i lewej stronie. Inna wersja tego testu ocenia zdolność pacjenta do uchwycenia drewnianej łopatki laryngologicznej między zębami i jej utrzymaniu wbrew wykonywanemu przez lekarza ruchowi skręcającemu łopatkę aż do jej złamania/pęknięcia. Negatywny wynik testu — wykluczający złamanie żuchwy — jest uzyskiwany, jeśli pacjent jest w stanie przez cały czas utrzymać łopatkę laryngologiczną między zębami.

W przeprowadzonych badaniach klinicznych test nagryzania łopatki laryngologicznej wykazał czułość 88,5% (95% CI: 69,8-97,6%) oraz swoistość 95,0% (95% CI: 86,1-99%) u dorosłych pacjentów. Natomiast wśród pacjentów pediatrycznych czułość wynosiła 100% (95% CI: 29,9-100%), a swoistość - 88,9% (95% CI: 68,4-100%). Na podstawie przeprowadzonych analiz zastosowania testu nagryzania łopatki laryngologicznej może okazać się on przydatny, jednak nie powinien być stosowany jako pojedyncze narzędzie diagnostyczne w badaniach przesiewowych w kierunku złamań żuchwy, ponieważ przeoczenie tych złamań może prowadzić do poważnych, długoterminowych komplikacji. Uzyskane wyniki analiz statystycznych wielu badań sugerują, że test z użyciem łopatki laryngologicznej jest użytecznym narzędziem wspierającym ocenę kliniczną pacjentów z podejrzeniem złamania żuchwy, które należy uwzględniać w kontekście innych klinicznych czynników predykcyjnych tego złamania.

Wśród tych czynników wymienia się:

• zaburzenia zgryzu,
• problemy z otwieraniem lub zamykaniem ust,
• patologiczną ruchomość fragmentów żuchwy,
• trzeszczenia odłamów kostnych,
• obecność wyczuwalnego w badaniu palpacyjnym uskoku kostnego,
• ból,
• obrzęk,
• krwiaki.

Wśród objawów patognomonicznych dla złamań żuchwy wymienia się krwiak podjęzykowy (sublingual hematoma), opisany na początku XX w. przez Franka Colemana. Podkreśla się fakt przydatności oceny tego objawu w sytuacjach klinicznych, gdy typowe dla złamania żuchwy objawy są nieobecne lub z jakiegoś powodu trudne do uchwycenia w badaniu przedmiotowym. Krwiak podjęzykowy jest powstałym na skutek urazu wylewem krwi do dna jamy ustnej, klinicznie prezentującym się jako uniesienie okolicy podjęzykowej o napiętej powierzchni i ciemnym, niebieskawym zabarwieniu. Niektórzy autorzy wspominają, że objaw ten może być jedynym obserwowanym klinicznie potwierdzeniem złamania żuchwy. W wyjątkowych przypadkach, przy bardzo niewielkim przemieszczeniu fragmentów złamania konwencjonalnie stosowane badania radiologiczne mogą nie wykazywać szczeliny złamania, a właśnie obecność krwiaka podjęzykowego może skłaniać do pogłębienia diagnostyki radiologicznej w jego kierunku.

Niekiedy, przemieszczenie fragmentów złamania może być na tyle zaawansowane, że obserwuje się — obok krwiaka podjęzykowego — przerwanie ciągłości błony śluzowej w rejonie dna jamy ustnej. Obecność krwiaka podjęzykowego jest jednoznacznym objawem złamania żuchwy, rzadko obserwuje się sytuacje kliniczne, w których krwiak podjęzykowy jest izolowanym objawem złamania żuchwy. Wielu autorów podkreśla większe znaczenie tego objawu w rozpoznaniu złamania żuchwy niż w jego wykluczeniu.

Reasumując, diagnostyka kliniczna złamania żuchwy może uwzględniać test nagryzania łopatki laryngologicznej oraz obserwację pacjenta w kierunku objawów patognomonicznych dla tego rodzaju złamania, w tym krwiaka podjęzykowego, co ułatwi różnicowanie w mniej jednoznacznych sytuacjach klinicznych.

Piśmiennictwo
1. Neiner J, Free R, Caldito G i wsp. Tongue Blade Bite Test Predicts Mandible Fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016; 9(2): 121-124.
2. Malhotra R, Dunning J. The utility of the tongue blade test for the diagnosis of mandibular fracture. Emerg Med J. 2003; 20: 552-553.
3. Shetty P, Nandan A, Shetty M i wsp. Coleman Sign: A Hallmark For Mandibular Fracture? A Rare Case Exception. EJMCM. 2020: 10(7): 1064-1070.
4. Haerle, F, Champy M, Terry BC i wsp. Sublingual Hematoma: Pathognomic of Fracture of the Mandible. Atlas of Craniomaxillofacial Osteosynthesis. Georg Thieme Verlag KG: Stuttgart; 2009.