MS 2022; 10: 70-72.
Osteoporoza a choroby przyzębia
Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Zgłaszają się do mnie pacjenci w starszym wieku. Czy osteoporoza, na którą chorują może mieć wpływ na ryzyko rozwoju choroby przyzębia? Czym manifestuje się osteoporoza w jamie ustnej?
Osteoporoza jest ogólnoustrojowym schorzeniem szkieletu, charakteryzującym się niską masą kostną, a w konsekwencji zwiększeniem kruchości kości i podatności na złamania. Jest poważną chorobą, ale jej leczenie można rozpocząć już na wczesnym etapie – o ile zostanie odpowiednio zdiagnozowana. Złamania biodra w przebiegu osteoporozy związane są nawet z podwyższoną śmiertelnością osób w podeszłym wieku. Osteoporoza jest zaburzeniem trudnym do wykrycia, które w dużej mierze pozostaje niezdiagnozowane do czasu, aż gęstość kości gwałtownie się zmniejszy. Aktualne doniesienia wskazują, że mniej niż 1/5 osób z grupy wysokiego ryzyka była zdiagnozowana i leczona z powodu osteoporozy przed wystąpieniem złamania biodra. Na świecie na osteoporozę cierpi ok. 1/3 kobiet w wieku 60-70 lat i 2/3 kobiet powyżej 80 r.ż. Na podstawie danych epidemiologicznych z 2018 r. szacuje się, że w Polsce na osteoporozę choruje 2,1 mln osób, w tym 1,7 mln kobiet. Prognozy epidemiologiczne wskazują na perspektywę trzykrotnego wzrostu występowania liczby złamań biodra związanych z osteoporozą.
Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) za osteoporozę uważa się sytuację kliniczną, w której gęstość mineralna kości (BMD) wynosi 2,5 odchylenia standardowego poniżej normy dla szczytowej masy kostnej osób młodych. Konwencjonalne badania radiologiczne nie są wystarczająco czułe, aby umożliwić rozpoznanie osteoporozy, dopóki całkowita gęstość kości nie zmniejszy się o 50%. Najczęściej stosowanymi technikami oceny gęstości mineralnej kości są dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska (DXA) oraz ilościowa tomografia komputerowa (QCT). DXA jest metodą diagnostyczną z wyboru ze względu na precyzję uzyskanych pomiarów oraz relatywnie mniejszą ekspozycję na promieniowanie niż w przypadku QCT.
Choroby przyzębia a osteoporoza
Zapalenie przyzębia jest chorobą zapalną charakteryzującą się utratą tkanki łącznej i kości wyrostka zębodołowego. Podobnie jak osteoporoza często ma niezauważalny dla pacjenta przebieg i nierzadko jest rozpoznawane dopiero w późnym stadium procesu chorobowego, kiedy to obserwuje się ruchomość patologiczną zębów, powstawanie ropni i przedwczesną utratę uzębienia. Zarówno osteoporoza, jak i zapalenie przyzębia, są chorobami charakteryzującymi się resorpcją kości.
Wiele badań przekrojowych potwierdza występowanie związku między osteoporozą a zapaleniem przyzębia, przede wszystkim na podstawie pomiarów radiologicznych, a w mniejszym stopniu — parametrów klinicznych.
Do wspólnych czynników ryzyka obu schorzeń należą:
Obie choroby mogą również stanowić czynniki ryzyka dla siebie nawzajem. Sugerowane mechanizmy leżące u podstaw tego powiązania to zaburzenie homeostazy dotyczącej przebudowy kości, równowagi hormonalnej i ustępowania stanu zapalnego. Mimo że obie choroby występują częściej w populacji osób starszych, związek ten jest bardziej widoczny u kobiet. Głównym czynnikiem ryzyka osteoporozy u kobiet jest menopauza, która wiąże się ze zmniejszoną produkcją estrogenów. Konsekwencją tego stanu jest zmniejszona ochrona przed resorpcją kości, jak również supresja absorpcji wapnia.
Zarówno osteoporoza, jak i choroby przyzębia, mają wiele wspólnych czynników ryzyka, a ponieważ obie są chorobami powodującymi resorpcję kości, wysunięto hipotezę, że osteoporoza może być czynnikiem ryzyka progresji choroby przyzębia. Przeprowadzono analizy, w których odnotowano większy stopień utraty
przyczepu łącznotkankowego u kobiet z obniżoną mineralną gęstością kości. Niedawny przegląd systematyczny wykazał, że związek między osteoporozą a parametrami klinicznymi zapalenia przyzębia jest nadal niejednoznaczny, ale istnieje istotne powiązanie z utratą zębów. Wyniki analizy badań radiologicznych wskazują również na korelację między zmianami kości wyrostka zębodołowego a osteoporozą.
Istnieje potrzeba dokładnego poznania wpływu osteoporozy na zdrowie jamy ustnej. Lekarz dentysta może pełnić rolę wczesnego ogniwa w rozpoznaniu osteoporozy u pacjentów, a znajomość czynników ryzyka może pomóc w identyfikacji chorych i wcześniejszym zdiagnozowaniu choroby.
Rola stomatologa w rozpoznaniu osteoporozy
Lekarze dentyści często są pierwszymi specjalistami w dziedzinie ochrony zdrowia, którzy mogą wysunąć podejrzenie osteoporozy. Regularne wizyty kontrolne pozwalają na systematyczną obserwację pacjenta pod kątem pierwszych objawów tego schorzenia — widocznych także w rejonie żuchwy. Utrata gęstości kości może być oceniona za pomocą badania radiologicznego wykonywanego ze wskazań stomatologicznych. Ponadto dokumentacja zdjęć rentgenowskich pozwala na porównanie zmian zachodzących w kości. Niewyjaśniona utrata kości w szczęce lub żuchwie może być jedną z pierwszych oznak uogólnionej utraty gęstości mineralnej kości.
W opublikowanym w „Brtish Dental Journal” artykule autorzy podkreślają, że kobiety z wysokim ryzykiem osteoporozy mogą być identyfikowane przez lekarzy dentystów na podstawie informacji uzyskanych z radiogramów panoramicznych uzupełnionych o dane z wywiadu. Lekarze dentyści mogą przyczynić się do poprawy ogólnego stanu zdrowia pacjentek zagrożonych osteoporozą, przyspieszając wdrożenie diagnostyki i leczenia tego problemu. Autorzy zaproponowali standaryzację oceny przesiewowej w kierunku osteoporozy poprzez stosowanie oprogramowania komputerowego, które przeprowadza precyzyjną analizę
obrazów rentgenowskich.
Z drugiej strony osteoporoza jest uważana za „modyfikowalny czynnik ryzyka” zapalenia przyzębia. Kobiety w podeszłym w wieku z obniżeniem gęstości mineralnej kości, które nie były leczone z powodu osteoporozy, są obarczone wyższym ryzykiem wystąpienia ciężkiej choroby przyzębia.
W piśmiennictwie stwierdza się istotny związek między gęstością mineralną kości żuchwy – ocenioną np. na zdjęciach pantomograficznych – a gęstością kości biodrowej. Wielu autorów sugeruje, że regularnie wykonywane zdjęcia stomatologiczne mogłyby służyć jako tanie narzędzie przesiewowe w kierunku osteoporozy. Wykazano, że cechy mierzone na panoramicznych zdjęciach stomatologicznych są silnymi predyktorami gęstości mineralnej kości szkieletu. Kluczowymi w kontekście oceny osteoporozy rejonami na pantomogramie są rejon kości korowej wzdłuż dolnego brzegu żuchwy oraz znajdująca się bezpośrednio nad nią kość beleczkowa. Wielu autorów sugeruje jako miejsce do oceny rejon otworu bródkowego. W piśmiennictwie wykorzystuje się kilka wskaźników ocenianych w badaniu pantomograficznym w celu skorelowania zmian w żuchwie i BMD. Jednym z pierwszych opisanych wskaźników radiograficznych jest Mandibular Cortical Index (MCI), zwany również wskaźnikiem Klemettiego, który opisuje porowatość dolnej granicy żuchwy. Indeks ten obejmuje obustronne pomiary na dolnym brzegu żuchwy dystalnie do otworu bródkowego. Kolejnym wskaźnikiem jest Mandibular Cortical Width (MCW), który odnosi się do szerokości warstwy korowej kości żuchwy. Ponadto ocenie można poddać beleczkowanie kości szczęki, zwłaszcza w okolicy zębów przedtrzonowych. Zmiany w beleczkowaniu kości szczęki mogą być wykryte dzięki wewnątrzustnym zdjęciom rentgenowskim, a także panoramicznym. Dzięki cyfrowym zdjęciom wewnątrzustnym można stwierdzić nawet niewielkie zmiany w gęstości kości, a więc wczesne oznaki osteoporozy. W badaniu Osteodent przeprowadzono analizę morfologii kości na podstawie panoramicznych i wewnątrzustnych zdjęć rentgenowskich i zasugerowano, że wizualne określenie wzoru kości beleczkowej w okolicy przedtrzonowej może być potencjalnie wykorzystane do badań przesiewowych osteoporozy u pacjentów stomatologicznych. Stwierdzono jednak, że wewnątrzustne zdjęcia rentgenowskie są mniej miarodajne do oceny w kierunku osteoporozy w porównaniu z panoramicznymi zdjęciami rentgenowskimi.
Eksperci sugerują, aby lekarze dentyści informowali swoich pacjentów cierpiących na osteoporozę o możliwości szybszej progresji zapalenia przyzębia, a ostatecznie utraty zębów. Nie ma jednak rekomendacji wykonywania badań w kierunku osteoporozy u pacjentów z przedwczesną utratą wielu zębów. Niemniej jednak, gdy wywiad kliniczny i wyniki badań radiologicznych wskazują na możliwość występowania obniżonej gęstości mineralnej kości, utrata zębów jest dodatkowym wskazaniem do rozważenia specjalistycznej diagnostyki w kierunku osteoporozy.
Nie ulega wątpliwości, że lekarz dentysta ma do spełnienia istotną rolę w diagnostyce osteoporozy u pacjentów zgłaszających się na leczenie stomatologiczne. Głównym narzędziem diagnostycznym umożliwiającym badanie przesiewowe w kierunku osteoporozy jest pantomogram. Należy jednak zwracać uwagę na odpowiednie standardy wykonanych badań radiologicznych, ponieważ niska jakość obrazu pantomograficznego wiąże się z jego nikłą wartością diagnostyczną w rozpoznawaniu objawów obniżenia mineralnej gęstości kości.
Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Zgłaszają się do mnie pacjenci w starszym wieku. Czy osteoporoza, na którą chorują może mieć wpływ na ryzyko rozwoju choroby przyzębia? Czym manifestuje się osteoporoza w jamie ustnej?
Osteoporoza jest ogólnoustrojowym schorzeniem szkieletu, charakteryzującym się niską masą kostną, a w konsekwencji zwiększeniem kruchości kości i podatności na złamania. Jest poważną chorobą, ale jej leczenie można rozpocząć już na wczesnym etapie – o ile zostanie odpowiednio zdiagnozowana. Złamania biodra w przebiegu osteoporozy związane są nawet z podwyższoną śmiertelnością osób w podeszłym wieku. Osteoporoza jest zaburzeniem trudnym do wykrycia, które w dużej mierze pozostaje niezdiagnozowane do czasu, aż gęstość kości gwałtownie się zmniejszy. Aktualne doniesienia wskazują, że mniej niż 1/5 osób z grupy wysokiego ryzyka była zdiagnozowana i leczona z powodu osteoporozy przed wystąpieniem złamania biodra. Na świecie na osteoporozę cierpi ok. 1/3 kobiet w wieku 60-70 lat i 2/3 kobiet powyżej 80 r.ż. Na podstawie danych epidemiologicznych z 2018 r. szacuje się, że w Polsce na osteoporozę choruje 2,1 mln osób, w tym 1,7 mln kobiet. Prognozy epidemiologiczne wskazują na perspektywę trzykrotnego wzrostu występowania liczby złamań biodra związanych z osteoporozą.
Według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) za osteoporozę uważa się sytuację kliniczną, w której gęstość mineralna kości (BMD) wynosi 2,5 odchylenia standardowego poniżej normy dla szczytowej masy kostnej osób młodych. Konwencjonalne badania radiologiczne nie są wystarczająco czułe, aby umożliwić rozpoznanie osteoporozy, dopóki całkowita gęstość kości nie zmniejszy się o 50%. Najczęściej stosowanymi technikami oceny gęstości mineralnej kości są dwuwiązkowa absorpcjometria rentgenowska (DXA) oraz ilościowa tomografia komputerowa (QCT). DXA jest metodą diagnostyczną z wyboru ze względu na precyzję uzyskanych pomiarów oraz relatywnie mniejszą ekspozycję na promieniowanie niż w przypadku QCT.
Choroby przyzębia a osteoporoza
Zapalenie przyzębia jest chorobą zapalną charakteryzującą się utratą tkanki łącznej i kości wyrostka zębodołowego. Podobnie jak osteoporoza często ma niezauważalny dla pacjenta przebieg i nierzadko jest rozpoznawane dopiero w późnym stadium procesu chorobowego, kiedy to obserwuje się ruchomość patologiczną zębów, powstawanie ropni i przedwczesną utratę uzębienia. Zarówno osteoporoza, jak i zapalenie przyzębia, są chorobami charakteryzującymi się resorpcją kości.
Wiele badań przekrojowych potwierdza występowanie związku między osteoporozą a zapaleniem przyzębia, przede wszystkim na podstawie pomiarów radiologicznych, a w mniejszym stopniu — parametrów klinicznych.
Do wspólnych czynników ryzyka obu schorzeń należą:
- wiek,
- uwarunkowania genetyczne,
- zmiany hormonalne,
- palenie tytoniu,
- niedobór wapnia i witaminy D3.
Obie choroby mogą również stanowić czynniki ryzyka dla siebie nawzajem. Sugerowane mechanizmy leżące u podstaw tego powiązania to zaburzenie homeostazy dotyczącej przebudowy kości, równowagi hormonalnej i ustępowania stanu zapalnego. Mimo że obie choroby występują częściej w populacji osób starszych, związek ten jest bardziej widoczny u kobiet. Głównym czynnikiem ryzyka osteoporozy u kobiet jest menopauza, która wiąże się ze zmniejszoną produkcją estrogenów. Konsekwencją tego stanu jest zmniejszona ochrona przed resorpcją kości, jak również supresja absorpcji wapnia.
Zarówno osteoporoza, jak i choroby przyzębia, mają wiele wspólnych czynników ryzyka, a ponieważ obie są chorobami powodującymi resorpcję kości, wysunięto hipotezę, że osteoporoza może być czynnikiem ryzyka progresji choroby przyzębia. Przeprowadzono analizy, w których odnotowano większy stopień utraty
przyczepu łącznotkankowego u kobiet z obniżoną mineralną gęstością kości. Niedawny przegląd systematyczny wykazał, że związek między osteoporozą a parametrami klinicznymi zapalenia przyzębia jest nadal niejednoznaczny, ale istnieje istotne powiązanie z utratą zębów. Wyniki analizy badań radiologicznych wskazują również na korelację między zmianami kości wyrostka zębodołowego a osteoporozą.
Istnieje potrzeba dokładnego poznania wpływu osteoporozy na zdrowie jamy ustnej. Lekarz dentysta może pełnić rolę wczesnego ogniwa w rozpoznaniu osteoporozy u pacjentów, a znajomość czynników ryzyka może pomóc w identyfikacji chorych i wcześniejszym zdiagnozowaniu choroby.
Rola stomatologa w rozpoznaniu osteoporozy
Lekarze dentyści często są pierwszymi specjalistami w dziedzinie ochrony zdrowia, którzy mogą wysunąć podejrzenie osteoporozy. Regularne wizyty kontrolne pozwalają na systematyczną obserwację pacjenta pod kątem pierwszych objawów tego schorzenia — widocznych także w rejonie żuchwy. Utrata gęstości kości może być oceniona za pomocą badania radiologicznego wykonywanego ze wskazań stomatologicznych. Ponadto dokumentacja zdjęć rentgenowskich pozwala na porównanie zmian zachodzących w kości. Niewyjaśniona utrata kości w szczęce lub żuchwie może być jedną z pierwszych oznak uogólnionej utraty gęstości mineralnej kości.
W opublikowanym w „Brtish Dental Journal” artykule autorzy podkreślają, że kobiety z wysokim ryzykiem osteoporozy mogą być identyfikowane przez lekarzy dentystów na podstawie informacji uzyskanych z radiogramów panoramicznych uzupełnionych o dane z wywiadu. Lekarze dentyści mogą przyczynić się do poprawy ogólnego stanu zdrowia pacjentek zagrożonych osteoporozą, przyspieszając wdrożenie diagnostyki i leczenia tego problemu. Autorzy zaproponowali standaryzację oceny przesiewowej w kierunku osteoporozy poprzez stosowanie oprogramowania komputerowego, które przeprowadza precyzyjną analizę
obrazów rentgenowskich.
Z drugiej strony osteoporoza jest uważana za „modyfikowalny czynnik ryzyka” zapalenia przyzębia. Kobiety w podeszłym w wieku z obniżeniem gęstości mineralnej kości, które nie były leczone z powodu osteoporozy, są obarczone wyższym ryzykiem wystąpienia ciężkiej choroby przyzębia.
W piśmiennictwie stwierdza się istotny związek między gęstością mineralną kości żuchwy – ocenioną np. na zdjęciach pantomograficznych – a gęstością kości biodrowej. Wielu autorów sugeruje, że regularnie wykonywane zdjęcia stomatologiczne mogłyby służyć jako tanie narzędzie przesiewowe w kierunku osteoporozy. Wykazano, że cechy mierzone na panoramicznych zdjęciach stomatologicznych są silnymi predyktorami gęstości mineralnej kości szkieletu. Kluczowymi w kontekście oceny osteoporozy rejonami na pantomogramie są rejon kości korowej wzdłuż dolnego brzegu żuchwy oraz znajdująca się bezpośrednio nad nią kość beleczkowa. Wielu autorów sugeruje jako miejsce do oceny rejon otworu bródkowego. W piśmiennictwie wykorzystuje się kilka wskaźników ocenianych w badaniu pantomograficznym w celu skorelowania zmian w żuchwie i BMD. Jednym z pierwszych opisanych wskaźników radiograficznych jest Mandibular Cortical Index (MCI), zwany również wskaźnikiem Klemettiego, który opisuje porowatość dolnej granicy żuchwy. Indeks ten obejmuje obustronne pomiary na dolnym brzegu żuchwy dystalnie do otworu bródkowego. Kolejnym wskaźnikiem jest Mandibular Cortical Width (MCW), który odnosi się do szerokości warstwy korowej kości żuchwy. Ponadto ocenie można poddać beleczkowanie kości szczęki, zwłaszcza w okolicy zębów przedtrzonowych. Zmiany w beleczkowaniu kości szczęki mogą być wykryte dzięki wewnątrzustnym zdjęciom rentgenowskim, a także panoramicznym. Dzięki cyfrowym zdjęciom wewnątrzustnym można stwierdzić nawet niewielkie zmiany w gęstości kości, a więc wczesne oznaki osteoporozy. W badaniu Osteodent przeprowadzono analizę morfologii kości na podstawie panoramicznych i wewnątrzustnych zdjęć rentgenowskich i zasugerowano, że wizualne określenie wzoru kości beleczkowej w okolicy przedtrzonowej może być potencjalnie wykorzystane do badań przesiewowych osteoporozy u pacjentów stomatologicznych. Stwierdzono jednak, że wewnątrzustne zdjęcia rentgenowskie są mniej miarodajne do oceny w kierunku osteoporozy w porównaniu z panoramicznymi zdjęciami rentgenowskimi.
Eksperci sugerują, aby lekarze dentyści informowali swoich pacjentów cierpiących na osteoporozę o możliwości szybszej progresji zapalenia przyzębia, a ostatecznie utraty zębów. Nie ma jednak rekomendacji wykonywania badań w kierunku osteoporozy u pacjentów z przedwczesną utratą wielu zębów. Niemniej jednak, gdy wywiad kliniczny i wyniki badań radiologicznych wskazują na możliwość występowania obniżonej gęstości mineralnej kości, utrata zębów jest dodatkowym wskazaniem do rozważenia specjalistycznej diagnostyki w kierunku osteoporozy.
Nie ulega wątpliwości, że lekarz dentysta ma do spełnienia istotną rolę w diagnostyce osteoporozy u pacjentów zgłaszających się na leczenie stomatologiczne. Głównym narzędziem diagnostycznym umożliwiającym badanie przesiewowe w kierunku osteoporozy jest pantomogram. Należy jednak zwracać uwagę na odpowiednie standardy wykonanych badań radiologicznych, ponieważ niska jakość obrazu pantomograficznego wiąże się z jego nikłą wartością diagnostyczną w rozpoznawaniu objawów obniżenia mineralnej gęstości kości.
PIŚMIENNICTWO
- Devlin H, Allen P, Graham J i wsp. The role of the dental surgeon in detecting osteoporosis: the OSTEODENT study. Br Dent J. 2008; 204(10):E16.
- Wang CJ, McCauley LK. Osteoporosis and Periodontitis. Curr Osteoporos Rep. 2016; 14(6):284-91.
- Koduganti RR, Gorthi C, Reddy PV i wsp. Osteoporosis: "A risk factor for periodontitis". J Indian Soc Periodontol. 2009; 13(2):90-96.
- Ferreira RV, Roizenblatt S, Szejnfeld VL. Dentists’ knowledge about osteoporosis and their ability to identify the disease. Adv Rheumatol. 2021; 61(1):
- Edwards BJ, Migliorati CA. Osteoporosis and its implications for dental patients. J Am Dent Assoc. 2008; 139(5):545-52, 625-26.
- Graham J. Detecting low bone mineral density from dental radiographs: a mini-review. Clin Cases Miner Bone Metab. 2015; 12(2):178-82.
- Tounta TS. Diagnosis of osteoporosis in dental patients. J Frailty Sarcopenia Falls. 2017; 2(2):21-27.
- Gullberg J, Lindh C, Axtelius B i wsp. Osteoporosis risk assessment in primary dental care-The attitudes of Swedish dentists, patients and medical specialists. 2020; 37(2):208-16.
- Christell, H, Gullberg J, Nilsson K i wsp. Willingness to pay for osteoporosis risk assessment in primary dental care. Health Econ Rev. 2019; 9(1):14.
- Górska R (red.). Choroby przyzębia. Klasyfikacja 2017. Warszawa: PZWL; 2018.
- Raport NFZ o zdrowiu. Osteoporoza. Online: https://ezdrowie.gov.pl/5583 [dostęp: 14.08.2022].
m
