W pracy opisano postępowanie w przypadku zewnętrznej resorpcji zapalnej korzenia, która rozwinęła się po autotransplantacji zęba. Postępowanie polegało na zastosowaniu do dezynfekcji wkładki trójantybiotykowej i wypełnieniu kanałów biomateriałem CEM (zarówno wstecznie, jak i od strony korony zęba).

Pacjentka, lat 36, została skierowana w celu konsultacji i ewentualnego ponownego leczenia drugiego zęba trzonowego żuchwy. Zdjęcie rentgenowskie wykazało, że ząb był leczony endodontycznie; w okolicy wierzchołka korzenia bliższego stwierdzono rozległą zmianę zapalną. Pacjentka uskarżała się na silne dolegliwości bólowe, nasilające się podczas żucia. W trakcie badania klinicznego stwierdzono zaczerwienienie błony śluzowej na wysokości wierzchołków korzeni; nie stwierdzono obecności przetoki. Ząb był bolesny podczas pionowego opukiwania i wykazywał rozchwianie (ruchomość III stopnia). Zgłębnikowanie wykazało przy korzeniu bliższym kieszonkę patologiczną o głębokości 9 mm, a na podstawie zdjęcia rentgenowskiego wykonanego po pierwotnym leczeniu stwierdzono obecność złamanych narzędzi w obrębie kanałów korzeniowych oraz znaczną destrukcję kości wokół korzenia bliższego sięgającą bifurkacji. W związku z powyższym podjęto decyzję o wykonaniu CBCT, które potwierdziło rozległe uszkodzenie kości włącznie z zajęciem furkacji. Uznano, iż skuteczność ponownego leczenia jest wątpliwa ze względu na podejrzenie pionowego pęknięcia korzenia. Mimo to przedstawiono pacjentce wszystkie możliwości leczenia, włącznie z próbą zachowania zęba w jamie ustnej. Spośród przedstawionych opcji pacjentka wybrała metodę leczenia polegającą na usunięciu zęba i wprowadzeniu w jego miejsce trzeciego zęba trzonowego. Podczas pierwszej wizyty w znieczuleniu miejscowym atraumatycznie usunięto drugi i trzeci ząb trzonowy. Następnie po odcięciu wierzchołków korzenia bliższego i dalszego zęba ósmego wypreparowano wstecznie ubytki o głębokości 3 mm za pomocą końcówki Retriotip Minipiezon (Joya electronics, Teheran, Iran). W dalszej kolejności wypełniono wstecznie kanały cementem CEM (Bioniquedent, Teheran, Iran), kończąc zasadniczo leczenie endodontyczne. Następnie umieszczono ząb mądrości w zębodole po zębie siódmym i ustabilizowano go dwoma szwami ósemkowymi. Ostatecznie udzielano wskazówek dotyczących postępowania w domu.

W pierwszym miesiącu po zabiegu pacjentka zgłaszała się co tydzień na badania kontrolne. Gojenie przebiegało prawidłowo. Obrzęk ustąpił, a ząb nie wykazywał ruchomości. Pacjentka nie uskarżała się na jakiekolwiek dolegliwości ze strony leczonego zęba. Zdjęcie rentgenowskie wykonane po 3 miesiącach od zabiegu wykazało gojenie tkanek wokół korzenia bliższego, wokół korzenia dalszego, a w obrębie furkacji było widoczne rozrzedzenie struktury kostnej. Ponadto na zdjęciu zauważono resorpcję korzenia dalszego. Pacjentkę umówiono za 3 miesiące. Na kolejnej wizycie, tj. 6 miesięcy do zakończenia leczenia, mimo wygojenia się tkanek wokół korzenia bliższego, nadal obserwowano rozrzedzenie struktury kostnej wokół korzenia dalszego, jak i w obrębie furkacji; resorpcja korzenia dalszego postępowała. W związku z tym podjęto decyzję o wkroczeniu do jamy zęba. Po usunięciu rekonstrukcji koronowej i stworzeniu dostępu do jamy miazgi opracowano mechaniczno-chemicznie kanały i założono do ich światła wkładkę antybiotykową (penicylina G + metronidazol + ciprofloksacyna). Ubytek zamknięto czasowo. Następnie, po 3 miesiącach, wobec braku jakichkolwiek dolegliwości, gojenia się kości oraz zatrzymania resorpcji wypełniono kanały ostatecznie materiałem CEM, a koronę odbudowano amalgamatem. Badanie kontrolne przeprowadzone po 2 latach wykazało zatrzymanie resorpcji i wygojenie się zmian zapalnych.

Autorzy uważają, iż ostatecznie pozytywny wynik leczenia zapewniło prawidłowe mechaniczno-chemiczne opracowanie kanałów, ich dezynfekcja za pomocą mieszkanki antybiotykowej oraz wypełnienie przestrzeni endodontycznej biomateriałem (w tym przypadku materiałem CEM).

dr n. zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej
i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Komentarz

Prezentowany przypadek dotyczy autotransplantacji trzeciego zęba trzonowego żuchwy (ząb 38) w miejsce usuniętego drugiego zęba trzonowego żuchwy (ząb 37). Taką metodę można było zastosować w opisanym przypadku, choć zdecydowanie bardziej przewidywalny sposób odbudowy utraconego zęba stanowi implant lub most protetyczny. Jednak pacjent zdecydował się na autotransplantację. W związku z tym operator po atraumatycznym usunięciu zęba ósmego (ząb z zakończonym rozwojem korzeni) odciął wierzchołki obu korzeni i po wypreparowaniu ubytków wstecznie wypełnił materiałem bioaktywnym o silnym działaniu alkalizującym. Niestety pojawiła się resorpcja zewnętrzna zapalna korzenia. Dlatego podjęto decyzję o wdrożeniu leczenia endodontycznego od strony korony. System kanałowy zdezynfekowano mieszanką antybiotykową powszechnie używaną przed laty podczas procedury rewitalizacji, a następnie wypełniono ostatecznie tym samym materiałem, którym wstecznie zamknięto kanały.

W mojej ocenie postępowanie nie do końca było przemyślane i nie dziwię się, iż po krótkim czasie pojawiła się resorpcja zewnętrzna. W prezentowanym przypadku wykonano bowiem resekcję wierzchołków wstecznie, wypełniając kanały, lecz nie przeprowadzono konwencjonalnego leczenia kanałowego, pozostawiając w systemie kanałowym martwą miazgę. Wprawdzie mechanizm powstawania resorpcji w zębach po replantacji jest złożony, to jednak w dużym stopniu za jej pojawienie się odpowiada infekcja w kanale korzeniowym. Dlatego poza zabiegiem resekcji należało wykonać konwencjonalne leczenie endodontyczne, polegające na usunięciu miazgi na całej długości kanałów, opracowaniu ich światła i ostatecznym wypełnieniu, choć w piśmiennictwie można znaleźć badanie negujące potrzebę leczenia od strony korony, jeśli zostanie wykonany zabieg resekcji wierzchołka (1). Cytowane badanie to opis jednego przypadku obserwowanego w okresie 5 lat.

W wielu przypadkach, wykonując zabieg autotransplantacji zęba z zakończonym rozwojem korzenia lekarz decyduje się wyłącznie na leczenie kanałowe od strony korony, nie dokonując dodatkowego zabiegu resekcji. Ma to najczęściej miejsce w przypadku zębów o nieskomplikowanej morfologii kanałów, w przypadku których nie obserwuje się rozbudowanej delty wierzchołkowej. W takich sytuacjach zaleca się przeprowadzenie leczenia kanałowego ok. 1-2 tygodnie po umieszczeniu zęba w zębodole. Sugerowane postępowanie wydaje się bardziej korzystne od leczenia w palcach, czyli w trakcie zabiegu, gdyż ogranicza czas przebywania zęba poza zębodołem, zwiększając tym samy szanse na prawidłowy przebieg gojenia. W 2020 r. ukazało się badanie prezentujące wyniki 1811 autotransplantowanych zębów ósmych. W badaniu wykazano, że zdecydowanie więcej zębów udaje się zachować w jamie ustnej, gdy leczenie kanałowe jest wykonywane po autotransplantacji aniżeli przed ekstrakcją zęba, względnie w palcach, bezpośrednio przed umieszczeniem zęba w zębodole (2).

Przez wiele lat, wykonując autotransplantację zęba z zakończonym wierzchołkiem, zawsze przeprowadzano leczenie endodontyczne. Ostatnio ukazały się jednak publikacje, które negują potrzebę leczenia kanałowego zębów autotransplantowanych. Dhar i wsp. dokonał autotransplantacji 20 trzecich zębów trzonowych z zakończonym rozwojem korzeni w miejsce usuniętych pierwszych lub drugich zębów trzonowych. Roczna obserwacja wykazała resorpcję korzeni jedynie w dwu przypadkach (3). W mojej ocenie należy jednak zdecydowanie poczekać z przyjęciem takiego sposobu postępowania do chwili, aż w piśmiennictwie pojawi się więcej badań klinicznych informujących o pozytywnych wynikach leczenia zębów z zakończonym rozwojem korzenia poddanych zabiegowi autotransplanatcji, ale nie leczonych endodontycznie.

W prezentowanym przypadku, gdy już stwierdzono resorpcję korzenia i podjęto decyzję o leczeniu kanałowym, użyto do dezynfekcji mieszaniny trzech antybiotyków stosowanych powszechnie przez lata do dezynfekcji kanałów podczas rewitalizacji. Nie uważam tego postępowania za niewłaściwe, choć z powodzeniem można było użyć nietwardniejącego preparatu wodorotlenkowo-wapniowego, który poza dezynfekcją zapewnia również alkalizację światła kanału, co jest jak najbardziej wskazane w przypadku resorpcji przebiegającej w kwaśnym środowisku. Ponadto nietwardniejąca pasta wodorotlenkowo-wapniowa jest tania i bardziej dostępna oraz w odróżnieniu od antybiotyków nie naraża korony zęba na wystąpienia przebarwienia.

Autorzy po opracowaniu kanałów od strony korony i ich dezynfekcji wypełnili ostatecznie system kanałowy bioaktywną pastą stosowaną do napraw (CEM). I to również nie jest postępowanie niewłaściwe, jednak osobiście uważam, że można było kanały wypełnić uszczelniaczem bioceramicznym, który podobnie jak bioaktywny preparat do napraw alkalizuje środowisko. Ponadto jego umieszczenie w kanale jest zdecydowanie prostsze od kondensacji materiału typu putty – można go po prostu wstrzyknąć do kanału korzeniowego i dopchnąć pojedynczym ćwiekiem gutaperkowym do jego/ich ścian.

prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i
Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Piśmiennictwo

1. Boschini L, Plotino G, Melillo M i wsp. Endodontic management of an autotransplanted mandibular third molar: A simplified approach. J Am Dent Assoc. 2020; 151(3):197-202.

2. Lin P-Y, Chiang Y, Hsu L i wsp. Endodontic considerations of survival rate for autotransplanted third molars: a nationwide population-based study. Int Endod J. 2020; 53(6):733-741.

3. Dhar S, Singh G, Mishra M i wsp. A prospective study on autotransplantation of mandibular third molars with complete root formation. Craniomaxillofac. Trauma Reconstr. 2022; 15(4):340-349.