Powodzenie leczenia endodontycznego zębów zależy przede wszystkim od mechaniczno-chemicznego opracowania kanałów i szczelnego wypełnienia ich światła na całej długości. Procedery te zdecydowanie ułatwia znajomość morfologii systemu kanałowego i wiedza odnośnie występowania anomalii rozwojowych. Liczne badania dotyczące morfologii kanałów korzeniowych wykazały, że ząb sieczny przyśrodkowy szczęki posiada pojedynczy kanał w 100% przypadków. W piśmiennictwie są jednak prace kazuistyczne prezentujące zęby sieczne przyśrodkowe szczęki z dwoma, trzema, a nawet czterema kanałami korzeniowymi. Często występowanie większej liczby kanałów wiąże się nieprawidłowościami rozwojowymi – Mangani i Ruddle opisali przypadek zęba wgłobionego, w którym stwierdzili obecność czterech kanałów korzeniowych. W omawianej pracy opisano leczenie kanałowe zęba siecznego przyśrodkowego szczęki z czterema kanałami, jednak bez wad rozwojowych.

Opis przypadku
13-letnia pacjentka zgłosiła się do lekarza stomatologa, ogólnie praktykującego z powodu samoistnego bólu i obrzęku tkanek zlokalizowanego w odcinku przednim szczęki. Lekarz postawił rozpoznanie – ostre zapalenie tkanek okołowierzchołkowych, a za ząb przyczynowy uznał ząb 21 (ząb przyśrodkowy lewy szczęki). Leczenie wykonane podczas pierwszej wizyty polegało na usunięciu mas martwiczych, obfitym płukaniu kanału 2% roztworem NaOCl i szczelnym czasowym zamknięciu ubytku. Ból zmniejszył się, lecz ząb nadal był wrażliwy na opukiwanie, okolica wierzchołkowa była tkliwa podczas badania palpacyjnego. W związku z tym pacjentkę skierowano do endodonty w celu konsultacji i ewentualnego dalszego leczenia. Specjalista endodonta nie stwierdził nieprawidłowości anatomicznych. Wypełnienie czasowe było szczelne, na wysokości wierzchołka korzenia widoczne było obrzmienie. Ząb był wrażliwy na opukiwanie, a wyrostek bolesny podczas ucisku. Stwierdzono nieznaczne rozchwianie zęba, głębokość rowka dziąsłowego była prawidłowa. Na zdjęciu rentgenowskim był widoczny pojedynczy kanał, który nagle w połowie długości korzenia ulegał ewidentnemu zwężeniu. W okolicy wierzchołkowej stwierdzono rozrzedzenie struktury kostnej. Po uzgodnieniu z pacjentką podjęto decyzję o wkroczeniu do jamy zęba. Po wykonaniu znieczulenia i założeniu koferdamu usunięto czasowe wypełnienie i w powiększeniu mikroskopu zabiegowego stwierdzono w połowie korzenia obecność czterech ujść kanałowych. Względnie szeroki kanał korzeniowy zlokalizowano od strony językowej, od wargowej widoczne były ujścia stosunkowo wąskich trzech kanałów. Długości robocze określono za pomocą endodmetru (Root ZX II). Długość określoną metodą elektroniczną porównano z długością określoną na podstawie zdjęcia rentgenowskiego z wprowadzonym do kanału narzędziem endodontycznym. Wszystkie kanały przyszczytowo wstępnie opracowano narzędziami ręcznymi do rozmiaru 20. Do ostatecznego poszerzenia kanałów użyto narzędzi maszynowych ProFile. Kanały poszerzono do rozmiaru 30/04. W trakcie opracowania stosowano obfite płukanie 2% roztworem NaOCl, który aktywowano ultradźwiękami. Do aktywacji użyto pilnika IrriSafe nr 25, który umieszczano w kanale 2 mm przed długością roboczą. Aktywację z użyciem urządzenia ultradźwiękowego 5P Booster wykonano w każdym kanale trzy razy aplikując 1 ml 2% roztworu NaOCl pomiędzy każdą procedurą aktywacji. Następnie wprowadzono do kanałów 17% roztwór EDTA pozostawiając go na 1 minutę. Wszystkie roztwory płuczące aplikowano igłą 30-G. Ostatecznie kanały osuszono sączkami papierowymi i wypełniono gutaperką i uszczelniaczem AH Plus techniką ciągłej fali. Rozgrzane upychadło wprowadzano na głębokość o 4 mm mniejszą niż długość robocza. Część środkową i koronową wypełniono techniką iniekcyjną. Koronę odbudowano materiałem złożonym. Kontrolę kliniczną i radiologiczną przeprowadzono po 6, 12 i 24 miesiącach. Pacjentka nie skarżyła się na jakiekolwiek dolegliwości, ząb nie był wrażliwy na opukiwanie, nie stwierdzono tkliwości uciskowej. Badania rentgenowskie wykazały prawidłowy stan tkanek okołowierzchołkowych.

dr n. zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej
i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Komentarz

Zęby przednie szczęki powszechnie uważa się za jednokanałowe. O ile w podręcznikach endodoncji można niekiedy spotkać informacje o bardzo sporadycznym występowaniu dwóch kanałów w zębie siecznym bocznym, względnie kle, o tyle w przypadku zęba siecznego przyśrodkowego zawsze występuje informacja, że ząb ten w 100% posiada jeden kanał. W literaturze można jednak znaleźć prace kazuistyczne prezentujące zęby sieczne przyśrodkowe szczęki z dwoma, trzema, a nawet czterema kanałami korzeniowymi (1, 2, 3). Zęby te mają zazwyczaj, poza nietypową morfologią systemu kanałowego również nietypową anatomię zewnętrzną (4). Z reguły większą liczbę kanałów obserwuje się w zębie wgłobionym (dens invaginatus). Anomalia ta jednak najczęściej dotyczy zęba siecznego bocznego i w związku z tym, to on właśnie bywa niekiedy (relatywnie rzadko) dwukanałowym zębem przednim szczęki.

W prezentowanym przypadku ząb sieczny przyśrodkowy, mimo występowania czterech kanałów, miał typową budową. Zatem właściwie przed wkroczeniem do jamy zęba nic nie sugerowało, iż morfologia systemu kanałowego może być nietypowa. Dopiero po wkroczeniu do jamy zęba i wnikliwej jej obserwacji stwierdzono w połowie długości korzenia obecność ujść czterech kanałów. Choć należy przyznać, że nieprawidłową anatomię kanałów mogło sugerować wstępne zdjęcie rentgenowskie, na którym dość szerokie w części koronowej i środkowej światło kanału ulegało niespodziewanie znacznemu zwężeniu. Taki obraz może oczywiście świadczyć o obliteracji kanału, ale dość często przemawia też za podziałem kanału na dwa lub więcej cieńszych przewodów.

Bardzo przydatną metodą diagnostyczną jest tomografia komputerowa wiązki stożkowej (Cone Beam Computed Tomography – CBCT), którego autorzy nie zastosowali. Swoje postępowanie tłumaczą faktem, że mikroskop zabiegowy wystarczył w zupełności do zdiagnozowania nietypowej liczby kanałów i nie było potrzeby wykonywania badania tomograficznego. Oczywiście zawsze dążymy do wykonywania jak najmniejszej liczby badań radiologicznych ze względu na ochronę pacjenta. Nie oznacza to jednak, iż w tzw. trudnych przypadkach nie powinniśmy posiłkować się CBCT. W mojej ocenie, jak i ocenie towarzystw endodontycznych nietypowa anatomia wewnętrzna zęba jest wskazaniem do wykonania CBCT, jednak to zawsze lekarz podejmuje decyzję o potrzebie wykonania badania tomograficznego (dodatkowego zdjęcia wewnątrzustnego również).

W tym miejscu należy wspomnieć, że zębami jednokorzeniowymi, które posiadają niemal zawsze jeden kanał są zęby przednie szczęki (ryc. 1). Zęby przednie żuchwy, mimo iż są zębami jednokorzeniowymi, bardzo często posiadają dwa kanały. Według badań przeprowadzonych w polskiej populacji dwukanałowe zęby sieczne występowały w 1/3 przypadków, a kły dolne w nieco ponad 10% (ryc. 2) (4). Również dość często dwa kanały można stwierdzić w jednokorzeniowych zębach przedtrzonowych (drugi ząb przedtrzonowy szczęki; zęby przedtrzonowe żuchwy) czy zębach trzonowych (np. w często występującym jednokorzeniowym drugim zębie trzonowym żuchwy). W przypadku tych zębów wykonanie zdjęcia wewnątrzustnego w projekcji skośnej uwidacznia obecność dwóch lub większej liczby kanałów, choć niekiedy (np. zęby sieczne dolne) obrazy zębów mogą na siebie nakładać się uniemożliwiając analizę zdjęcia pod kątem występowania odmiany dwukanałowej. W takim przypadku okazuje się przydatna tomografia komputerowa.


Ryc. 1. CBCT zęba siecznego przyśrodkowego szczęki o typowej morfologii kanału (pojedynczy kanał): a. przekrój strzałowy; b. przekroje poprzeczne korzeni zębów siecznych szczęki wykonane w obrębie odcinków wierzchołkowych; c. przekroje poprzeczne korzeni zębów siecznych szczęki wykonane w obrębie odcinków środkowych; d. przekroje poprzeczne korzeni zębów siecznych szczęki wykonane w obrębie odcinków koronowych.


Ryc. 2. CBCT dwukanałowego kła dolnego (strzałka) – przekrój poprzeczny wykonany w części środkowej korzenia.

prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i
Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Piśmiennictwo

1. Gondim E Jr, Setzer F, Zingg P i wsp. A maxillary central incisor with three root canals: a case report. J Endod. 2009; 35: 1445-1447.
2. Cimilli H, Kartal N. Endodontic treatment of unusual central incisors. J Endod. 2002; 28: 480-481.
3. Mangani F, Ruddle CJ. Endodontic treatment of a “very particular” maxillary central incisor. J Endod. 1994; 20: 560-561.
4. Sroczyk-Jaszczyńska M, Kołecki J, Lipski M i wsp. A study of the symmetry of roots and root canal morphology in mandibular anterior teeth using cone-beam computed tomographic imaging in a Polish population. Folia Morphol (Warsz). 2020; 79: 835-844.