Niechirurgiczne leczenie periodontologiczne vs leczenie chirurgiczne

Amelia Baczewska

Zgłosił się do mnie pacjent, którego skierowano do specjalisty periodontologa w celu konsultacji i leczenia ubytków kostnych w okolicy zębów 34-36. Pacjent jest ogólnie zdrowy. W trakcie wywiadu ogólnostomatologicznego zgłaszał dyskomfort oraz krwawienie dziąseł podczas szczotkowania zębów, utrzymujące się od wielu miesięcy. Na zdjęciu RTG celowanym dostarczonym przez pacjenta stwierdziłam ubytki nadkostne w okolicy 34-36. Jakie działania powinnam podjąć?

Podstawą diagnostyki jest określenie statusu periodontologicznego, który polega na ocenie:

• higieny jamy ustnej (full mounth plaque score – FMPS),
• zapalenia, głównie z wykorzystaniem wskaźnika krwawienia po sondowaniu (bleeding on probing – BOP),
• głębokości sondowania (probing depth – PD),
• klinicznego położenia przyczepu (clinical attachment level – CAL),
• recesji dziąsła (gingival recession – GR),
• rodzaju ubytków w furkacjach.

W opisanym przypadku stwierdzono: złogi naddziąsłowe i poddziąsłowe, uogólniony obrzęk i zaczerwienienie dziąseł, krwawienie – BOP >70%. Głębokość sondowania oceniono w 6 punktach przy wszystkich zębach. Otrzymane wartości oscylowały w granicach 5-8 mm, w okolicy zęba 35 na powierzchni dalszej wartość PD wynosiła 9 mm.

Co w takiej sytuacji jest leczeniem z wyboru?
Pierwszym etapem leczenia periodontologicznego jest zawsze higienizacja i leczenie niechirurgiczne polegające na wykonaniu skalingu z wygładzeniem powierzchni korzeni (scaling and root planing – SRP). Zabieg ma celu zminimalizowanie wpływu płytki nazębnej na przyzębie i ograniczenie stanu zapalnego.

Zabieg SRP wykonuje się z wykorzystaniem narzędzi ultradźwiękowych w obszarze nad- i poddziąsłowym. W celu zmniejszenia dyskomfortu podczas instrumentacji zaleca się znieczulenie miejscowe. Elementem wspomagającym leczenie może być zastosowanie antyseptyków do płukania jamy ustnej lub, w wyjątkowych przypadkach, miejscowa aplikacja antyseptyku/antybiotyku.

Protokół SRP powtarza się trzykrotnie w odstępach 3-4 tygodniowych z każdorazową oceną higieny, BOP i PD. Osiągnięcie optymalnych parametrów higieny jamy ustnej przeważnie skutkuje cofnięciem lub znaczną redukcją objawów zapalenia. Natomiast brak współpracy pacjenta z lekarzem nie pozwala na osiągnięcie pożądanych wyników terapeutycznych. Brak kontroli płytki naddziąsłowej po zabiegach SRP powoduje szybką rekolonizację kieszonek periopatogenami i utrzymywanie się objawów choroby.

Po przeprowadzeniu higienizacyjnej/przyczynowej fazy leczenia ocenia się stan przyzębia i podejmuje decyzję dotyczącą dalszego postępowania.

W przypadku osiągnięcia celów leczenia periodontologicznego, czyli:

• wygaszenia zapalenia: BOP< 10%,
• redukcji PD ≤ 4mm (przy braku krwawienia),
• eliminacji furkacji klasy II i III,
• zlikwidowania bólu,

po pierwszej fazie leczenia następuje faza podtrzymująca, której celem jest utrzymanie osiągniętych wyników i wczesne wykrycie nawrotów choroby. W zależności od potrzeb wizyty w fazie podtrzymującej odbywają się co 3, 6 lub 12 miesięcy.

Czy współcześnie zaleca się wykonywanie zabiegu kiretażu?
Zgodnie z definicją, kiretaż ma na celu usunięcie zainfekowanych tkanek miękkich z wewnętrznej powierzchni kieszonki za pomocą kirety. Badania wykazały, że takie czynności nie przynoszą dodatkowych korzyści w porównaniu ze standardowym SRP. Natomiast agresywne usunięcie tkanek miękkich skutkuje znaczną retrakcją wysokości dziąsła, co klinicznie manifestuje się wydłużeniem koron klinicznych, zwiększeniem recesji dziąsła, a w następstwie pogorszeniem estetyki uzębienia.

W 1989 r. na Światowych Warsztatach Periodontologicznych potwierdzono, że wykonywanie kiretażu nie ma uzasadnienia w leczeniu przewlekłego zapalenia przyzębia, a Amerykańska Akademia Periodontologii wykreśliła tę procedurę z czwartej edycji Current Dental Terminology.

Jak należy postępować, jeśli mimo prowadzonej terapii niechirurgicznej nie nastąpi poprawa w okolicy zębów 34-36?
W przypadku, gdy pacjent osiągnął prawidłową higienę jamy ustnej (FMPS<20%), ale utrzymuje się stan zapalny (BOP+), a PD ≥5,5 mm, można rozważyć leczenie chirurgiczne. Obecność ubytku nadkostnego skłania do wyboru minimalnie inwazyjnego zabiegu oczyszczenia po podniesieniu płata (open flap debridement – OFD). Zabieg taki pozwala na eliminację zapalenia i spłycenie kieszonek patologicznych, ale może też generować recesję dziąsła. Dlatego wykonanie OFD w odcinku przednim jest przeciwwskazane. Widoczne na RTG nadkostne ubytki w okolicy 34-36 nie dają możliwości odtworzenia tkanek przyzębia, a więc są przeciwwskazaniem do periodontologicznych zabiegów regeneracyjnych.


Ryc. 1. Nadkostne ubytki w okolicy 34-36.

Piśmiennictwo

1. Pietruska M, Dolińska E, Pietruski J. Regeneracja tkanek przyzębia. Kwintesencja; 2017, s. 65-113.
2. The Americam Academy of Periodontology statement regarding gingival curettage. J Periodontol. 2002; 73(10): 1229-1230.
3. A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions - Introduction and key changes from the 1999 classification. J Clin Periodontol. 2018; 45 Suppl 20.