Leczenie ortodontyczne metodą nakładkową u pacjentów z chorobą przyzębia

dr hab. n. med. Monika Machoy
Zakład Periodontologii PUM w Szczecinie
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Monika Machoy

Czy u pacjentów z chorobą przyzębia można prowadzić leczenie ortodontyczne metodą nakładkową? Najprostsza odpowiedź brzmi – tak, można. Ale zanim zaczniemy, przeanalizujmy kilka aspektów wymagających uwagi.

Pacjenci z chorobą przyzębia mogą wymagać leczenia ortodontycznego z powodu pierwotnie występującej wady zgryzu lub z powodu wtórnie do periodontopatii przemieszczonych zębów, określanych jako patologiczna migracja zębów (PTM). PTM jest konsekwencją destrukcji tkanek przyzębia i zaburzenia równowagi między siłami utrzymującymi ząb w zębodole a siłami erupcyjnymi, zgryzowymi, siłami nacisku tkanek miękkich, czy ekscentrycznymi siłami powstającymi przy obecności ewentualnych parafunkcji.

Przed podjęciem decyzji o rozpoczęciu leczenia ortodontycznego i wyborze sposobu jego przeprowadzenia należy bezwzględnie wyeliminować istniejący stan zapalny przyzębia oraz upewnić się, że pacjent będzie w stanie utrzymywać idealną higienę jamy ustnej w trakcie wielomiesięcznego lub wieloletniego użytkowania aparatu. Należy pamiętać, że sama obecność aparatu nazębnego zmienia ilość i skład biofi lmu bakteryjnego (1). Wzrasta liczba bakterii odpowiedzialnych za występowanie w jamie ustnej próchnicy i zapalenia przyzębia, w szczególności: Porphyromonas gingivalis, Aggreggatibacter actinomycetemcomitans, Tanerella forsythia, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Fusobacterium spp., Streptococcus mutans, Lactobacillus spp., Candida albicans. Zmiany w mikrobiomie jamy ustnej osiągają największą patogenność po 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia ortodontycznego i czasami zmieniony skład mikrobioty utrzymuje się nawet po zdjęciu aparatu (2). Z tego powodu zanim rozpoczniemy leczenie ortodontyczne pacjent nie może wykazywać żadnych cech zapalenia przyzębia, w szczególności nie może występować krwawienie podczas sondowania, a kieszonki muszą być równe 4 mm lub płytsze. Uważam, że ponieważ jako lekarze prowadzący musimy mieć pewność, że pacjent periodontologiczny zdobył odpowiednią wiedzę i umiejętności utrzymywania higieny jamy ustnej, warto przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego przeprowadzić kilkukrotne wizyty kontrolne z pomiarem obecności płytki nazębnej, a leczenie ortodontyczne zaczynać dopiero przy wartości wskaźnika API (Approximal Plaque Index) < 10% (podobnie jak przy kwalifikacji do fazy chirurgicznej leczenia periodontologicznego). Dodałabym również warunek wyeliminowania lub znacznego ograniczenia nałogu nikotynowego (poniżej 10 papierosów dziennie). Po spełnieniu powyższych warunków można zacząć zastanawiać się nad doborem metody terapii. Biorąc pod uwagę higienę jamy ustnej i wspomniane patogeny, należy podkreślić, że zmiany w biofilmie przy stosowaniu metody nakładkowej pod względem jakościowym, ale również ilościowym, są bardziej korzystne niż podczas stosowania aparatów stałych (niezależnie ligaturowych czy samoligaturujących), ponieważ nakładki są przez pacjenta zdejmowane do szczotkowania zębów (1). Kompozytowe wypustki, tzw. attachmenty, mające zastosowanie podczas leczenia metodą nakładkową i mocowane na powierzchni zęba przy zastosowaniu systemu wiążącego, stanowią potencjalne miejsce retencji płytki nazębnej, jednak miejsca te są łatwe do oczyszczenia przy użyciu podstawowych przyborów higienicznych.

Innym aspektem przemawiającym za wyborem metody nakładkowej (alignerowej) do leczenia pacjentów z zapaleniem przyzębia jest udowodnione mniejsze ryzyko wystąpienia resorpcji korzenia dzięki generowaniu małych, równych, ale przerywanych sił (przez zdejmowanie alignerów na ok. 2 godziny w ciągu doby), co pozwala aktywować procesy naprawcze w cemencie i zatrzymanie aktywności cementoklastów i osteoklastów (3).

Istotnym zagadnieniem jest również wpływ przesuwania zębów na wysokość i grubość wyrostka zębodołowego (czy części zębodołowej). Niestety stwierdzono, że zarówno leczenie aparatami stałymi, jak i nakładkami, wpływa negatywnie na grubość i wysokość kości otaczającej korzenie zębów. Za wyborem metody nakładkowej przemawia możliwość zaplanowania indywidualnego kształtu i szerokości łuku zębowego, co w połączeniu z analizą CBCT pozwala ominąć niepożądane przesunięcia zębów, w przeciwieństwie do aparatów stałych, gdzie stosowany jest standardowy, często znacznie poszerzający łuk elastyczny, a następnie stalowy, nadający kształt łukom zębowym niezależnie od potrzeb indywidualnych przesunięć poszczególnych zębów (4).

Stanem uniemożliwiającym stosowanie nakładek jest obecna wyjściowa ruchomość zębów oraz ich duża inklinacja, często występująca w PTM. Ruchomość zębów poprzez regularne nakładanie i zdejmowanie nakładek w trakcie leczenia ulega zwiększeniu, natomiast znaczne nachylenie zęba w poprzek wyrostka powoduje występowanie dużych podcieni w nakładkach, które często uniemożliwiają ich prawidłowe zakładanie, przyleganie i działanie, ale również doprowadzają do rozchwiania zębów. W takim wypadku należy wybrać klasyczną metodę leczenia aparatem stałym, można rozważyć zastosowanie ligatur stalowych, które pomimo wad, takich jak dłuższy czas zakładania czy mniejszy komfort pacjenta (końcówki ligatur mogą ranić błonę śluzową wargi, policzka) mają mniejszą predylekcję do bakterii, a jednocześnie umożliwiają większą kontrolę kontaktu zamka z łukiem niż w przypadku zaczepów samoligaturujących. Należy wówczas stosować małe siły ortodontyczne z zastosowaniem łuków przenoszących siły w sposób łagodny, działając długofalowo, jak np. łuki CuNiTi (niklowo-tytanowe z domieszką miedzi), ale to już jest temat na kolejne czytelnicze spotkanie.

Piśmiennictwo

1. Crego-Ruiz M, Jorba-García A. Assessment of the periodontal health status and gingival recession during orthodontic treatment with clear aligners and fixed appliances: A systematic review and meta-analysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2023;28(4):e330-e340.
2. Santonocito S, Polizzi A. Oral Microbiota Changes during Orthodontic Treatment. Front Biosci (Elite Ed). 2022;14(3):19.
3. Li Y, Deng S, Mei L i wsp. Prevalence and severity of apical root resorption during orthodontic treatment with clear aligners and fixed appliances: a cone beam computed tomography study. Prog Orthod. 2020;21(1):1.
4. Almagrami I, Almashraqi AA, Almaqrami BS i wsp. A quantitative three-dimensional comparative study of alveolar bone changes and apical root resorption between clear aligners and fixed orthodontic appliances. Prog Orthod. 2023;24(1):6.