Czerniak błony śluzowej jamy ustnej

dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik Katedry i Zakładu:
prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Do mojego gabinetu zgłosił się pacjent, który podał w wywiadzie, że jego matka chorowała na czerniaka zlokalizowanego na błonie śluzowej jamy ustnej. Czy powinnam wykazać szczególną czujność onkologiczną w przypadku takiego pacjenta? Jakie mogą być cechy zmian na błonach śluzowych sugerujące czerniaka?

Czerniak błony śluzowej jamy ustnej (melanoma malignum) jest nowotworem rozwijającym się na podłożu złośliwej transformacji melanocytów i charakteryzującym się dynamiczną progresją oraz agresywnym przebiegiem. Lekarze dentyści, wykazując czujność onkologiczną, mogą rozpoznać melanoma we wczesnym stadium, tym samym wpływając na znaczną poprawę skuteczności leczenia.

W rejonie głowy i szyi czerniak najczęściej rozwija się w zatokach przynosowych, jamie nosowej, jamie ustnej, gardle, krtani, oraz gardłowej części przełyku. Czerniak błony śluzowej jamy ustnej stanowi około 0,2% do 8% przypadków melanoma oraz 1% do 2% wszystkich złośliwych nowotworów występujących w tej okolicy. Co więcej, u około jednej trzeciej pacjentów w momencie rozpoznania stwierdza się obecność przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych. Ze względu na późną wykrywalność tego rodzaju nowotworu, jego rokowanie jest gorsze od czerniaka zlokalizowanego na skórze, a 5-letni wskaźnik przeżycia chorych wynosi jedynie 15%. Częstość występowania czerniaka błony śluzowej jamy ustnej wzrasta wraz z wiekiem. Rozwija się on najczęściej między 4. a 7. dekadą życia, a średni wiek jego występowania określa się na 60 lat. Czerniak błony śluzowej jamy ustnej częściej występuje u osób rasy azjatyckiej, czarnej oraz latynoskiej. W piśmiennictwie pojawiają się sprzeczne dane dotyczące predylekcji płciowej tego nowotworu. Niektórzy autorzy sugerują jego częstsze występowanie u mężczyzn.

Wśród czynników mogących sprzyjać rozwojowi czerniaka błony śluzowej jamy ustnej wymienia się:

• immunosupresję,
• zaburzenia hormonalne,
• przewlekłe urazy błony śluzowej jamy ustnej,
• infekcje,
• zaburzenia odżywiania,
• palenie tytoniu,
• ekspozycję na formaldehyd i związki kancerogenne.

Ponadto w diagnostyce podejrzanych zmian w rejonie błony śluzowej jamy ustnej uwzględnia się wywiad rodzinny w kierunku czerniaka.

Czerniak błony śluzowej jamy ustnej w 80% rozwija się w rejonie szczęki. Zazwyczaj jest zlokalizowany na dziąśle lub podniebieniu twardym. Z kolei jego przerzuty mogą być zlokalizowane w rejonie języka. Wśród pozostałych lokalizacji wymienia się wargi, policzek oraz dno jamy ustnej. Obraz kliniczny czerniaka błony śluzowej jamy ustnej jest zróżnicowany. Może on mieć charakter pojedynczej lub wieloogniskowej zmiany, a w jego otoczeniu mogą pojawiać się guzki satelitarne. W początkowym stadium czerniak błony śluzowej jamy ustnej przyjmuje postać niewielkiej, powierzchownej plamy. Wraz z rozwojem nowotworu dochodzi do stopniowego powiększania się zmian, ich uwypuklenia i uniesienia — zazwyczaj w centralnej części. Klinicznie może być wówczas obserwowany guzek lub egzofityczny rozrost, niekiedy uszypułowany. Czerniak przyjmuje różne zabarwienie, w tym: brązowe, czarne, szare, czerwone lub fioletowe. W rejonie zmian mogą pojawiać się także obszary depigmentacji. Ich powierzchnia może być płaska, jednakże mogą pojawiać się na niej owrzodzenia lub guzki. Większość czerniaków  błony śluzowej jamy ustnej powstaje de novo na niezmienionej błonie śluzowej jamy ustnej, a jedynie jedna trzecia z nich rozwija się na podłożu istniejących zmian melanotycznych.

Zmiany mogą ulegać ewolucji, w wyniku której stają się nieprzesuwalne względem podłoża w związku z naciekaniem okolicznych tkanek. Może im towarzyszyć rumień obwodowy będący objawem toczącego się stanu zapalnego. Ból, krwawienie, owrzodzenie oraz egzofi tyczny rozrost pojawiają się dopiero w zaawansowanych klinicznie stadiach tego nowotworu. Niekiedy w okolicy nowotworu obserwuje się patologiczną ruchomość zębów.

W diagnostyce klinicznej czerniaka znajdują zastosowanie kryteria ABCDE:

• A (asymmetry) – oznacza asymetrię zmian;
• B (borders) – ich nieregularne i postrzępione granice;
• C (color) – różnorodne zabarwienie;
• D (diameter) – średnicę zmiany powyżej 6 mm;
• E (elevation or evolution) – uwypuklenie lub uniesienie zmian względem otaczających tkanek.

Xavier-Junior i wsp. zaproponowali także zastosowanie akronimu AEIOU, aby usystematyzować charakterystyczne cechy czerniaka błony śluzowej jamy ustnej. Autorzy przedstawiają wspomniane kryteria następująco: A (age) – wiek powyżej 50 r.ż.; E (ethnicity) – pochodzenie etniczne odnoszące się do predyspozycji występowania zmian u ras azjatyckich, latynoskich oraz afrykańskich; I (irregularity) – nieregularność zmian w zakresie zabarwienia oraz ukształtowania ich brzegów; O (oral palate) – predylekcja do występowania w rejonie podniebienia; U (ulceration) – do owrzodzeń mogących towarzyszyć zmianom. Z kolei Greene i wsp. zaproponowali następujące kryteria diagnostyczne pierwotnego czerniaka błony śluzowej jamy ustnej: stwierdzenie guza w rejonie błony śluzowej jamy ustnej, wykluczenie zmian w innych pierwotnych lokalizacjach, oraz stwierdzenie w badaniu histopatologicznym proliferacji melanocytów w błonie śluzowej jamy ustnej.

Diagnostyka czerniaka błony śluzowej obejmuje badanie podmiotowe, które powinno uwzględniać wywiad rodzinny i występowanie potencjalnych czynników ryzyka oraz historię ewolucji zmiany. Badanie przedmiotowe, poparte stwierdzeniem charakterystycznych cech zmian, może nasuwać podejrzenie czerniaka. W diagnostyce czerniaka błony śluzowej jamy ustnej możemy także zastosować ocenę dermatoskopową, jednakże potwierdzenie rozpoznania wymaga zawsze badania histopatologicznego. Rekomenduje się także, aby u pacjentów z czerniakiem błon śluzowych przeprowadzić dokładne badanie dermatologiczne, ginekologiczne, proktologiczne oraz okulistyczne. Dodatkowo zaleca się przeprowadzenie badań obrazowych okolicy głowy i szyi, klatki piersiowej oraz jamy brzusznej w celu określenia stopnia zaawansowania nowotworu i identyfikacji ewentualnych przerzutów, które mogą być zlokalizowane m.in. w płucach, wątrobie, mózgu oraz kościach.

Diagnostyka różnicowa czerniaka obejmuje:

• tatuaż amalgamatowy,
• plamy melanotyczne,
• melanoacanthoma,
• znamiona melanocytowe,
• znamię Spitz,
• znamię błękitne,
• melanoplakię,
• przebarwienia polekowe i wynikające z żucia tytoniu.

Zmiany sugerujące obraz czerniaka mogą występować również w chorobie Addisona, zespole Peutz-Jeghersa, zespole McCune’a-Albrighta, hiperpigmentacji pozapalnej, pigmentacji rasowej oraz srebrzycy. Około 30% czerniaków błony śluzowej jamy ustnej ma charakter amelanotyczny, co przyczynia się do pomyłek diagnostycznych — ze względu na niespecyficzny obraz kliniczny takie zmiany mogą zostać uznane za łagodne nowotwory lub za nadziąślaki. W różnicowaniu czerniaków amelanotycznych należy uwzględnić także mięsaka Kaposiego, ziarniniaka ropotwórczego, guzy gruczołów ślinowych, chłoniaki, a nawet krwiaki — zwłaszcza u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe.

Standardem postępowania w przypadku czerniaka błony śluzowej jamy ustnej jest leczenie chirurgiczne. Radykalne wycięcie zmian z marginesem zdrowych tkanek jest głównym celem terapii. Leczenie uzupełniające obejmuje radioterapię, chemioterapię, oraz immunoterapię. Ze względu na ryzyko nawrotu czerniaka pacjenci powinni regularnie zgłaszać się na wizyty kontrolne.

Późne rozpoznanie czerniaka błony śluzowej jamy ustnej determinuje jego złe rokowanie, dlatego istotna jest wczesna diagnostyka podejrzanych zmian, a także edukacja pacjentów w zakresie samoobserwacji błony śluzowej jamy ustnej, stanowiąca element profilaktyki onkologicznej. Lekarz dentysta powinien być świadomy specyfiki objawów czerniaka w rejonie jamy ustnej i regularnie poddawać ocenie stan błony śluzowej jamy ustnej pacjentów. Czujność onkologiczną powinien wzbudzić asymetryczny i nieregularny zarys zmiany, nierównomierny rozkład zabarwienia, ewolucja w zakresie grubości i powierzchni, a także średnica przekraczająca 6 mm.

Piśmiennictwo

1. Langlais RP, Miller CG, Nield-Gehrig JS. Choroby błony śluzowej jamy ustnej. Kolorowy atlas i podręcznik. Wrocław: Elsevier U&P; 2013, s. 150-151.
2. Moreira RN, Santos CR, Lima NL i wsp. Oral and cutaneous melanoma: similarities and differences. J Clin Med Res. 2010;2(4):155-158.
3. Zito PM, Brizuela M, Mazzoni T. Oral Melanoma. W: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513276/ [dostęp: 8.08.2023].
4. Napierała MJ, Czarnecka AM. Mucosal melanoma — clinical presentation and treatment based on a case series. Oncol Clin Pract. 2019; 15: 223-230.
5. Chandan SN, Shetty SK, Deepa BV. Primary Malignant Melanoma of Oral Mucosa – Report of Two Cases. Contemp Clin Dent. 2020;11(2):195-198.
6. Rudnicka L, Olszewska M, Słowińska M. Wczesna diagnostyka czerniaka złośliwego skóry i śluzówek jamy ustnej. Współczesna Onkologia. 2003; 7(8):556-563.
7. Heistein JB, Acharya U, Mukkamalla SKR. Malignant Melanoma. W: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470409/ [dostęp: 8.08.2023].
8. Jankowska M, Starzyńska A. Nowotwory złośliwe jamy ustnej — charakterystyka, diagnostyka, postępowanie. Forum Medycyny Rodzinnej. 2016; 10(3):254-262.
9. Żak A. Czerniak złośliwy błony śluzowej jamy ustnej — charakterystyka, diagnostyka, postępowanie. Forum Medycyny Rodzinnej 2016; 10(3):135-139.
10. Xavier-Junior JC, Ocanha-Xavier JP, Asato MA i wsp. The ‘AEIOU’ system to identify primary oral melanoma. Oral Oncol. 2022; 124, 105670.
11. Femiano F, Lanza A, Buonaiuto C i wsp. Oral malignant melanoma: a review of the literature. J Oral Pathol Med. 2008;37(7):383-388.
12. Nambiar S, Vishwanath MN, Bhat S i wsp. Oral Malignant Melanoma: A Brief Review. J Clin Exp Pathol. 2016; 6:294.
13. Warszawik-Hendzel O, Słowińska M, Olszewska M i wsp. Melanoma of the oral cavity: pathogenesis, dermoscopy, clinical features, staging and management. J Dermatol Case Rep. 2014;8(3):60-66.
14. Rawal YB, Dodson TB, Bal HS. Oral melanoma: Relevance to the dental team members. J Am Dent Assoc. 2017;148(2):113-119.
15. Kumar A, Bindal R, Shetty DC i wsp. Primary oral malignant melanoma: Clinicopathological series of four cases. Dent Res J (Isfahan). 2012;9(3):338-344.
16. Greene GW, Haynes JW, Dozier M i wsp. Primary malignant melanoma of the oral mucosa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1953;6(12):1435-43.