Aspergiloza to choroba wywołana przez gatunki pleśni z rodzaju Aspergillus. Aspergillus jest powszechnie spotykany w glebie, zbożach i rozkładającej się roślinności. Unoszące się w powietrzu odporne zarodniki powodują oportunistyczne zakażenia grzybicze, plasujące się tuż za kandydozą pod względem częstości występowania. W ich przebiegu może dochodzić do inwazji dróg oddechowych, najczęściej płuc, zakażenia skóry lub rozprzestrzeniania się pozapłucnego.

Aspergillus jest najczęstszą przyczyną grzybiczych zakażeń zatok przynosowych. Infekcje u ludzi są spowodowane zazwyczaj A. fumigatus, A. flavus, A. glaucus, A. terreus i A. niger. Grzybicze zapalenie zatok stanowi ok. 6% do 9% wszystkich przypadków zapalenia zatok przynosowych i w prawie 87,8% przypadków dotyczy zatoki szczękowej, rzadziej klinowej. Ten problem kliniczny obserwuje się przede wszystkim u chorych z obniżoną odpornością, jednak może także rozwijać się u osób bez obciążeń ogólnych. Wśród czynników predysponujących do grzybiczego zapalenia zatok przynosowych wymienia się:

Wśród czynników predysponujących do grzybiczego zapalenia zatok przynosowych wymienia się:

• immunosupresję,
• obecność polipów i gęstej wydzieliny,
• neutropenię,
• nadmierne stosowanie antybiotyków.

Ponadto rozwojowi tego problemu sprzyjają radioterapia, niekontrolowana cukrzyca, zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), urazy, oparzenia i leczenie kortykosteroidami.

Aspergiloza może przybierać trzy formy:

1. saprofi tyczną – nieinwazyjną;
2. 2. alergiczną, w której grzyb wywołuje reakcję nadwrażliwości;
3. 3. inwazyjną — najcięższą postać.

Aspergiloza zatok przynosowych, znana również jako inwazyjna lub piorunująca aspergiloza, jest szybko postępującym zakażeniem. Rozwija się zazwyczaj u osób z upośledzoną odpornością, takich jak: pacjenci z cukrzycą, chorobą nowotworową, poddawani immunosupresji czy przyjmujący glikokortykosteroidy. Ze względu na fakt, że omawiany patogen ma skłonność do inwazji pobliskich naczyń krwionośnych i embolizacji odległych narządów, opóźnianie leczenia może powodować groźne dla życia powikłania. W związku z tym głównym celem powinno być wczesne rozpoznanie i szybkie leczenie tego schorzenia.

We wspomnianej pracy opisano przypadek inwazyjnego grzybiczego zapalenia zatok związanego z COVID-19. 72-letni mężczyzna zgłosił się do Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej z powodu bólu prawej okolicy szczękowej, trwającego od ok. 8 dni. W wywiadzie stwierdzono, że pacjent był leczony z powodu zdiagnozowanych 10 lat wcześniej cukrzycy i nadciśnienia tętniczego. W historii choroby odnotowano także 5-dniową hospitalizację z powodu COVID-19. Podczas pobytu w szpitalu zastosowano insulinoterapię, dożylne antybiotyki o szerokim spektrum działania, podawano deksametazon, heparynę i inne środki wspomagające. Pacjent zaczął odczuwać ból w rejonie szczęki miesiąc po przebytym COVID-19. Stwierdzono także, że dolegliwości bólowe o tępym i ciągłym charakterze nasilały się stopniowo i towarzyszyła im wydzielina ropna z przetoki w okolicy zębów 14 i 15. Przeprowadzono ekstrakcję zęba 15. Po usunięciu zęba wyłyżeczkowano zębodół, a uzyskany materiał przekazano do badania mikrobiologicznego. Badanie ujawniło wzrost m.in. Aspergillus flavus. Pacjent otrzymał także zalecenie poddania się leczeniu kanałowemu zęba 14. Po przeprowadzonym leczeniu endodontycznym wykonano tomografię komputerową (TK) zatok przynosowych. W badaniu ujawniono łagodne pogrubienie błony śluzowej prawej zatoki szczękowej wraz z towarzyszącym rozrzedzeniem jej dna i przejaśnieniami w rejonie wyrostka zębodołowego szczęki. Następnie pacjent został skierowany do Kliniki Laryngologii w celu rozszerzenia diagnostyki i dalszego leczenia. Przeprowadzone badanie endoskopowe nosa wykazało prawostronne zablokowanie kompleksu ujściowo-przewodowego z polipowatym rozrostem. Postępowanie terapeutyczne obejmowało stosowanie preparatu worykonazolu w dawce 200 mg 3 razy dziennie oraz klindamycyny w dawce 300 mg 2 razy dziennie przez 14 dni. Zalecono ścisłą obserwację przez następne 5 lat ze względu na ryzyko progresji schorzenia, jednakże pacjent nie zgłosił się na zaplanowane wizyty kontrolne.

W przebiegu aspergilozy może dojść do zajęcia błony śluzowej jamy ustnej przez wyściółkę śluzową zatoki szczękowej. Infekcja może także obejmować tkankę kostną i migrować do innych narządów. W diagnostyce różnicowej ciężkiego zapalenia zatok przynosowych, z towarzyszącym podrażnieniem błony śluzowej przegrody nosowej, niewyjaśnioną gorączką lub kaszlem u osób z obniżoną odpornością, lub cukrzycą, należy wziąć pod uwagę inwazyjne grzybicze zapalenie zatok.

W przebiegu inwazyjnej aspergilozy może dojść do rozwoju zakrzepicy zatoki jamistej i zaburzeń neurologicznych. W piśmiennictwie odnotowano przypadek aspergilozy zatok przynosowych, który prezentował się klinicznie jako zapalenie nerwu wzrokowego. W badaniach wykazano, że do najistotniejszych czynników ryzyka rozwoju inwazyjnej postaci aspergilozy należą neutropenia i stosowanie glikokortykosteroidów.

Kolejną postacią zakażenia Aspergillus jest grzybniak kropidlakowy obserwowany często w populacji żeńskiej w średnim wieku. Patofizjologia tego problemu nie jest do końca poznana. Powszechnie uznaje się, że źródłem zakażenia zatok są wdychane zarodniki. Należy pamiętać, że zakażenia grzybicze zatok mogą być wywołane jednocześnie wieloma rodzajami grzybów. Przypuszcza się, że czynnikiem ryzyka zakażenia może być też zabieg lub uraz błony śluzowej. Istnieją doniesienia, że niekorzystne uwarunkowania anatomiczne w rejonie kompleksów ujściowo-przewodowych mogą także sprzyjać infekcjom grzybiczym zatok. Ponadto sugeruje się związek między grzybniakiem kropidlakowym zatok a jatrogennym połączeniem ustno-zatokowym czy leczeniem stomatologicznym z zastosowaniem materiałów mogących sprzyjać rozwojowi grzybów, np. uszczelniaczy zawierających tlenek cynku. Objawy infekcji grzybiczej zatok mogą pojawić się po wielu latach od leczenia stomatologicznego. W związku z tym złotym standardem postępowania w diagnostyce stomatologicznej powinno być wykonywanie zdjęć panoramicznych.

W przypadku wystąpienia objawów wskazujących na zapalenie zatok wywołane przez Aspergillus konieczne jest wykonanie biopsji w celu potwierdzenia diagnozy. W diagnostyce obrazowej tego schorzenia stosuje się tomografię komputerową (TK) oraz rezonans magnetyczny (MRI). Niekiedy wymagana jest konsultacja okulistyczna. Różnicowanie aspergilozy zatok przynosowych obejmuje mukormykozę, zakażenia pałeczką ropy błękitnej oraz ziarniniaka Wegenera. Podstawowymi metodami leczenia aspergilozy są leczenie chirurgiczne połączone z leczeniem przeciwgrzybiczym. W niektórych wskazaniach leczeniem pierwszego rzutu jest wyłącznie farmakoterapia. Worykonazol jest preferowanym środkiem terapeutycznym w leczeniu inwazyjnej postaci tej choroby. Alternatywnie stosuje się liposomalną amfoterycynę B lub izawukonazol.

Inwazyjna aspergiloza zatok szczękowych powinna być rozważana w diagnostyce różnicowej, gdy zapalenie zatok szczękowych nie odpowiada na antybiotykoterapię – zwłaszcza u pacjentów z obniżoną odpornością. W kontekście pandemii COVID-19 należy pamiętać, że pacjenci po przebytej infekcji SARS-CoV-2 są jeszcze bardziej predysponowani do rozwoju zapalenia grzybiczego zatok. Infekcje grzybicze zatok mogą stanowić wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne. Ich wczesna diagnostyka i leczenie są podstawą zapobiegania ciężkim i zagrażającym życiu pacjenta powikłaniom tego schorzenia.

dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

KOMENTARZ
Artykuł przedstawia postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u pacjenta z aspergilozą zatoki szczękowej po przebyciu COVID-19.

Kropidlaki to saprofityczne grzyby bytujące na błonie śluzowej jamy ustnej, gardła, nosa oraz zatok przynosowych. Udział zakażeń kropidlakiem we wszystkich zakażeniach grzybiczych sięga kilkunastu procent. Grzybicze zapalenia zatok obocznych nosa mogą przybierać postać ostrego bądź przewlekłego inwazyjnego zapalenia, zapalenia alergicznego oraz grzybniaka. Inwazyjne zapalenia wynikają z niedoborów odporności, którym sprzyjają:

• choroby ogólnoustrojowe, tj. cukrzyca,
• chemio- i radioterapia,
• immunosupresja,
• długotrwała antybiotykoterapia bądź przyjmowanie leków sterydowych.

Proces zapalny zlokalizowany w obrębie zatok przynosowych przebiega równolegle z lizą tkanki kostnej oraz zajęciem okolicznych tkanek. Charakterystyczny dla zapalenia alergicznego jest wzrost poziomu immunoglobulin IgE. W tym typie zapalenia obserwuje się nieżyt błony śluzowej jamy nosowej z obecnością polipów. Z kolei grzybniaka kropidlakowego zatok przynosowych charakteryzuje obecność przewlekłego procesu zapalnego niereagującego na typowe leczenie, zlokalizowanego w pojedynczej zatoce, zwłaszcza u pacjentów w 6.-7. dekadzie życia. U tych chorych najczęściej obserwowane są niespecyficzne objawy, tj. obecność wydzieliny z nosa, bóle głowy oraz zatok, chroniczny kaszel spowodowany spływaniem wydzieliny i kakosmia.

W piśmiennictwie zwraca się uwagę na trzy główne teorie zakażenia grzybami z rodzaju Aspergillus:

• zębową,
• powietrzną,
• mieszaną.

Zębopochodną patogenezę grzybniaka kropidlakowego przypisuje się obecności jatrogennego połączenia ustno-zatokowego lub przepchnięciu uszczelniacza kanałowego do światła zatoki. Według niektórych autorów cynk zawarty w materiałach endodontycznych paraliżuje rzęski nabłonka. Obrzęk oraz przekrwienie nabłonka zatoki powodują zaburzenie jego czynności, a tym samym uniemożliwiają prawidłowe oczyszczanie zatoki.

W świetle teorii powietrznej do zakażenia zatoki dochodzi na skutek zaaspirowania dużych ilości zarodników grzyba. Dotyczy to jednak przede wszystkim gatunku A. flavus.

Teoria mieszana zakłada saprofityczną kolonizację zatok związaną z inhalacją zarodników grzyba, gdzie na skutek zaburzenia wentylacji, obecności ciał obcych lub rozwoju miejscowego procesu zapalnego z towarzyszącym upośledzeniem transportu śluzowo-rzęskowego dochodzi do rozrostu kolonii.

Cechą charakterystyczną w obrazie radiologicznym grzybniaka kropidlakowatego zlokalizowanego w świetle zatok szczękowych jest obecność niewielkich wyraźnie odgraniczonych, okrągłych lub owalnych cieni o intensywnym wysyceniu w części centralnej. Mogą one przypominać ciała obce, lecz w istocie jest to nagromadzenie konglomeratów fosforanu wapnia w środku mas grzybiczych. Obraz radiologiczny grzybniaka czasem bywa błędnie interpretowany jako jatrogenne powikłanie ekstrakcji zębów trzonowych szczęki czy ich leczenia endodontycznego. Zaburzenia wentylacji zatoki mogą wynikać z miejscowych uwarunkowań anatomicznych do których należą: skrzywienie przegrody nosa, zaburzenia morfologii ściany bocznej nosa oraz małżowin nosowych. Leczeniem z wyboru jest endoskopowa chirurgia zatok z dostępu przez nozdrza przednie. W uzasadnionych przypadkach z towarzyszącym ryzykiem pozostawienia złogów grzybiczych, endoskopię zatoki z dostępu przeznosowego wspomaga się dodatkowym dostępem wewnątrzustnym przez fossa canina. Techniki endoskopowe coraz częściej zastępują klasyczny zabieg chirurgiczny według Caldwella i Luca, w którym wytwarza się połączenie światła zatoki z dolnym przewodem nosowym. Uważa się, że zasadność wytwarzania takiego połączenia jest wątpliwa – ze względu na ruch rzęsek, który odbywa się w kierunku fizjologicznego ujścia zatoki zlokalizowanego na wysokości środkowego przewodu nosowego.

Biorąc pod uwagę opisywany przypadek, niezwykle istotna okazała się prawidłowa interpretacja wyników badania podmiotowego, przedmiotowego oraz badań dodatkowych.

Występowanie dolegliwości bólowych zlokalizowanych w obrębie pojedynczej zatoki, wiek pacjenta, obciążenie chorobami ogólnoustrojowymi a także przebyta infekcja SARS-CoV-2 stanowiły zespół czynników powiązanych z obecnością i rozwojem zapalenia grzybiczego w obrębie tej struktury anatomicznej. Po usunięciu zmian zapalnych zlokalizowanych w zatoce wykonano badanie mikrobiologiczne, które ujawniło wzrost kolonii kropidlaka. Dalsze badania obrazowe w postaci diagnostyki tomograficznej umożliwiły analizę obecnych zmian w zakresie błony śluzowej zatoki szczękowej oraz w obrębie struktur kostnych jej dna. Dzięki endoskopii zweryfikowano stan błony śluzowej okolicy kompleksu ujściowo-przewodowego.

Leczeniem wspomagającym postępowanie chirurgiczne jest zastosowanie farmakoterapii przeciwgrzybiczej. Fakt obciążenia chorobą ogólnoustrojową zawsze wymaga okresowych kontroli ze względu na potencjalne ryzyko progresji.

Aspergiloza zatoki szczękowej może stanowić wyzwanie diagnostyczne, uwzględniając etiologię oraz nieswoistość objawów klinicznych. Zawsze należy brać pod uwagę obecność chorób ogólnoustrojowych oraz czynników miejscowych indukujących proces zapalny w obrębie błony śluzowej zatoki. Zaburzenia wentylacji zatoki mogą również wynikać z miejscowych uwarunkowań anatomicznych. Endoskopowa chirurgia zatoki jest rekomendowaną metodą usuwania zalegających w niej mas grzybiczych.

dr hab. n. med. Maciej Dobrzyński
Katedra i Zakład Stomatologii Dziecięcej i Stomatologii Przedklinicznej UM we Wrocławiu
Kierownik: dr hab. n. med. Maciej Dobrzyński, prof. Uczelni

Piśmiennictwo

1. Basurrah M, Kim DH, Lee IH i wsp. Effects of Dental Factors on Fungal Sinusitis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2022; 84(4): 309-314.
2. Chobillion MA, Jankowski R. What are the advantages of the endoscopic canine fossa approach in treating maxillary sinus aspergillomas? Rhinology. 2004;42(4):230-235.
3. Costa F, Polini F, Zerman N i wsp. Surgical treatment of Aspergillus mycetomas of the maxillary sinus: Review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007; 103(6):e23-29.
4. Gordoń G., Wilgosz K., Komoroski A. Grzybniak kropidlakowy zatoki szczękowej – diagnostyka i leczenie na podstawie przeglądu piśmiennictwa. Dent Med Probl. 2011; 48(3):436-442.
5. Hoenigl M, Seidel D, Sprute R i wsp. A. COVID-19-associated fungal infections. Nat Microbiol. 2022; 7(8):1127-1140.
6. Shi P, Wei H, Liu X i wsp. The Nasal Bacteria Microbiome Comparison Among Fungal Ball Sinusitis, Chronic Sinusitis with Polyps. Indian J Microbiol. 2023; 63(1):120-128.