Amputacja miazgi w zębach mlecznych z użyciem siarczanu żelaza

Mariusz Lipski, Agnieszka Chamarczuk, Rafał Rojek, Aleksandra Filipowicz

Praca recenzowana

Leczę dość wielu młodych pacjentów, u których wykonuję amputację formokrezolową w mlecznych zębach trzonowych. Ostatnio podczas konferencji dowiedziałam się, że obecnie nie zaleca się stosowania formokrezolu ze względu na jego kancerogenność. Alternatywnie sugerowano stosować amputację z zastosowaniem MTA lub Biodentine. Czy można zastosować jakieś tańsze metody?

Rzeczywiście, metoda formokrezolowa nie jest obecnie zalecana, choć nadal jest dość popularna ze względu na dużą skuteczność. Uważa się, że formokrezol jest toksyczny dla tkanek przyzębia wierzchołkowego, a niektórzy także twierdzą, że jest potencjalnie kancerogenny i może wywoływać reakcje immunologiczne (1-4). Zdecydowanie bezpieczniejszą metodą, równie skuteczną i – co ważne – biologiczną, jest amputacja przyżyciowa miazgi z użyciem tzw. hydraulicznych cementów krzemowo-wapniowych (1, 2, 5). Do tej grupy należą nie tylko wspomniane preparaty typu MTA czy bioceramika w postaci proszku i płynu, który należy ze sobą zmieszać (np. Biodentine), ale i bioceramika w postaci gotowej do użytku pasty. Na polskim rynku ten rodzaj bioceramiki dostępny jest w postaci preparatów Total Fill, NeoPutty czy Well-Root PT. Wielu autorów uważa, że obecnie to właśnie MTA jest złotym standardem w pulpotomii zębów mlecznych (6). W tym miejscu trzeba jednak przyznać, że w porównaniu z metodą formokrezolową koszt metody z użyciem cementów krzemowo-wapniowych rzeczywiście jest wyższy. Alternatywnie można użyć do przykrycia amputowanej miazgi preparatów na bazie wodorotlenku wapnia, jednak nie zaleca się nietwardniejących preparatów wodorotlenkowo-wapniowych, gdyż w przypadku ich stosowania dość często obserwuje się powikłanie w postaci resorpcji wewnętrznej (4). Natomiast jak najbardziej można stosować twardniejące preparaty wodorotlenkowo-wapniowe takie jak: Dycal czy Life. Niestety te twardniejące cementy są również relatywnie drogie (zdecydowanie droższe niż nietwardniejące preparaty wodorotlenkowo-wapniowe).

Względnie mało rozpowszechnioną amputacją przyżyciową zalecaną w przypadku zębów mlecznych jest pulpotomia z wykorzystaniem siarczanu żelaza (7-9). Należy do metod przyżyciowych, ale niebiologicznych. Miazga korzeniowa po ich zastosowaniu pozostaje żywa, ale jej funkcja jest osłabiona.    

Postępowanie jest dość podobne do amputacji przyżyciowej z zastosowaniem cementów krzemowo-wapniowych i składa się z następujących etapów:

1. wykonanie znieczulenia i izolacja zęba od dostępu śliny;

2. opracowanie ubytku (doszczętne usunięcie zębiny próchnicowej);

3. zdjęcie sklepienia komory jałowym wiertłem;

4. odcięcie miazgi na wysokości ujść kanałów korzeniowych za pomocą wiertła różyczkowego na końcówkę wolnoobrotową, kuleczki diamentowej na turbinę lub ostrym ekskawatorem;

5. tamowanie krwawienia – hemostazę najlepiej uzyskać, wcierając żel/płyn zawierający siarczan żelaza za pomocą aplikatora z pędzelkiem, alternatywnie można użyć kulki bawełnianej nasączonej preparatem; żel należy wcierać ok. 15 sek.;

6. ponieważ  w wyniku reakcji żelu z krwią tworzą się brunatne skrzepy, należy je po zakończeniu wcierania wypłukać z komory sprayem wodnym z dmuchawki stomatologicznej; z reguły 15-sekundowe wcieranie zapewnia hemostazę; jeśli krwawienie nie ustępuje, to miazga korzeniowa jest najczęściej zmieniona zapalnie i konieczne jest wdrożenie innej procedury;

7. po uzyskaniu hemostazy i wypłukaniu skrzepów należy osuszyć komorę bawełnianą kulką i

8. przykrycie cementu materiałem podkładowym i ostateczne wypełnienie ubytku; dość często ze względu na zniszczenie struktury korony zęba wskazane jest założenie standardowej korony metalowej.

Rycina 1 prezentuje poszczególne etapy amputacji z użyciem siarczanu żelaza, a ryc. 2 to zdjęcia wykonane u 2,5-letniej pacjentki w trakcie zabiegu amputacji miazgi z zastosowaniem preparatu zawierającego w swoim składzie siarczan żelaza (20% siarczan żelaza, Pulpogel, Chema-Elektromet).

Ryc. 1. Ząb z próchnicą głęboką powikłaną.

A. Próchnica penetruje do miazgi, niszcząc sklepienie komory zęba;
B. Stan po całkowitym opracowaniu ubytku, zdjęciu sklepienia komory i odcięciu miazgi na  wysokości ujść kanałów; widoczne krwawienie z kikutów miazgi pozostawionych w obrębie kanałów;
C. Wcieranie w krwawiącą miazgę preparatu zawierającego siarczan żelaza;
D. Wypłukanie sprayem wodno-powietrznym brunatnych skrzepów powstałych w wyniku reakcji żelu z krwią;
E. Stan po przykryciu miazgi kanałowej cementem tlenkowo-cynkowo-eugenolowym, założeniu podkładu oraz odbudowie korony materiałem plastycznym.

Ryc. 2. Zdjęcia wykonane w trakcie zabiegu pulpotomii z zastosowaniem preparatu zawierającego siarczan żelaza u 2,5-letniej pacjentki. Podczas usuwania zębiny próchnicowej w zębie 65 doszło do zranienia miazgi (vulneratio pulpae cariosa).

A. Zdjęcie wykonane przed opracowaniem ubytku;
B. Zdjęcie wykonane po amputacji miazgi komorowej i uzyskaniu hemostazy w następstwie wtarcia w krwawiącą miazgę korzeniową preparatu zawierającego siarczan żelaza; brunatne skrzepy powstałe w wyniku reakcji żelu z krwią wypłukano sprayem wodno-powietrznym;
C. Ząb po założeniu ostatecznego wypełnienia.

Siarczan żelaza dostępny jest na polskim rynku w postaci preparatów o konsystencji żelu lub płynu. Są to zazwyczaj 20% preparaty (Pulpogel, Chema-Elektromet; Viscostat, Ultradent), choć dostępne są również produkty z mniejszą zawartością siarczanu żelaza (Astringedent, Ultradent – 15,5%) (ryc. 3).

Ryc. 3. Preparaty hemostatyczne zawierające siarczan żelaza w różnym stężeniu.

Optymalne rozwiązanie stanowi mała strzykawka, na którą można nakręcić aplikator zakończony pędzelkiem (ryc. 4-6). Takie rozwiązanie znacznie ułatwia aplikację preparatu i jego skuteczne działanie w wyniku dość intensywnego wcierania w miazgę.

Ryc. 4. Aplikator Denta-Infusor wkręcony w strzykawkę z żelem hemostatycznym. 

Ryc. 5. Aplikatory Dental-Infusor (Ultradent, USA) zakończone pędzelkiem. A. Aplikator plastikowy; B. Aplikator metalowy.

Ryc. 6. Pędzelki zapewniające skuteczne wtarcie żelu hemostatycznego w kikuty miazgi. A. Aplikator Dental-Infusor plastikowy; B. Aplikator Dental-Infusor metalowy.

Amputacja przyżyciowa miazgi z użyciem siarczanu żelaza jest metodą dość prostą, szybką i tanią (w porównaniu z metodą z użyciem hydraulicznych cementów krzemowo-wapniowych np. MTA, Biodentine czy TotalFill). Jest również metodą bezpieczną; siarczan żelaza w niewielkim stopniu penetruje w głąb miazgi – ze względu na wielkość cząsteczek i zdecydowanie rzadziej niż nietwardniejące preparaty wodorotlenku wapnia powoduje resorpcję wewnętrzną (4). Siarczan żelaza w porównaniu z hydraulicznymi cementami krzemowo-wapniowymi nie działa jednak odontotropowo (nie indukuje mostu zębinowego) ani nie ma działania przeciwzapalnego (4). Warto zaznaczyć, że ze względu na pH równe 1, siarczan żelaza wykazuje aktywność przeciwbakteryjną porównywalną z 0,2% chlorheksydyną.

Hemostatyczne działanie siarczanu żelaza polega na tworzeniu w kontakcie z krwią kompleksów żelazowo-białkowych zamykających ujścia naczyń krwionośnych i jest skuteczne w przypadku miazgi zdrowej lub uszkodzonej odwracalnie. Brak hemostazy po zastosowaniu siarczanu żelaza może sugerować stan zapalny miazgi korzeniowej. W takiej sytuacji zaleca się ekstyrpację miazgi lub ekstrakcję zęba; ewentualnie można wykonać amputację przyżyciową dwuwizytową z użyciem formokrezolu lub aldehydu glutarowego (4). Ze względu na toksyczność paraformaldehydu nie zaleca się metody mortalnej z użyciem preparatów dewitalizujących. Należy jednak przyznać, że dewitalizacja miazgi zębów mlecznych trzonowych, stosowana przez stomatologów przez wiele lat, była dość skuteczna w pulpopatiach odwracalnych/nieodwracalnych z żywą miazgą.

W przypadku stosowania pulpotomii z użyciem siarczanu żelaza (jak również amputacji z użyciem cementów krzemowo-wapniowych czy preparatów wodorotlenkowo-wapniowych) należy pamiętać o wnikliwej analizie stanu miazgi, gdyż objęcie procesem zapalnym tkanki miazgowej w obrębie korzeni jest przeciwwskazaniem do leczenia metodami amputacyjnymi przyżyciowymi.

Mariusz Lipski

Prof. dr hab. n. med., specjalista stomatologii zachowawczej, absolwent Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Od 33 lat prowadzi zajęcia ze studentami kierunku lekarsko-dentystycznego PUM w Szczecinie.

Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Agnieszka Chamarczuk

Lek. dent., absolwentka Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie. Od 5 lat prowadzi zajęcia ze studentami kierunku lekarsko-dentystycznego PUM w Szczecinie.

Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Rafał Rojek

Dr n. med., specjalista stomatologii dziecięcej, absolwent Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie, autor wielu publikacji z zakresu stomatologii dziecięcej.

Gabinety Stomatologiczne Mediroy, Bezrzecze

Aleksandra Filipowicz

Lek. dent., absolwentka Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.

Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Piśmiennictwo

1. Igna A. Vital pulp therapy in primary dentition: pulpotomy-A 100-Year challenge.  Children (Basel). 2021;8(10):841.

2. Jha S, Goel N, Dash BP i wsp. An update on newer pulpotomy agents in primary teeth: A literature review. J Pharm Bioallied Sci. 2021;13(Suppl 1):S57-S61.

3. Herman K, Justyna Składnik-Jankowska J, Katarzyna Fita K. Current view on pulpotomy in primary teeth pulp diseases treatment. Dent Med Probl. 2010;47(2):230-235.

4. Węglarz A, Olczak-Kowalczyk D. Alternatywy dla użycia formokrezolu w leczeniu chorób miazgi w uzębieniu mlecznym – przegląd piśmiennictwa. Nowa Stomatol. 2015;20(2):65-72.

5. Neamatollahi H, Tajik A. Comparison of clinical and radiographic success rates of pulpotomy in primary molars using Formocresol, Ferric Sulfate and Mineral Trioxide Aggregate (MTA). J Dent. 2006; 3(1):6-14.

5. Casas MJ, Layug MA, Kenny DJ i wsp. Two-year outcomes of primary molar ferric sulfate pulpotomy and root canal therapy. Pediatr Dent. 2003; 25(2):97-102.

6.Bossù M, Iaculli F, Di Giorgio G i wsp. Different pulp dressing materials for the pulpotomy of primary teeth: A systematic review of the literature. J Clin Med. 2020; 9(3):838.

7. Fei AL, Udin RD, Johnson R. A clinical study of ferric sulfate as a pulpotomy agent in primary teeth. Pediatr Dent. 1991;13(6):327-332.

8. Fernández CC, Martínez SS, Jimeno FG i wsp. Clinical and radiographic outcomes of the use of four dressing materials in pulpotomized primary molars: a randomized clinical trial with 2-year follow-up. Int J Paediatr Dent. 2013; 23(6):400-407.

9. Smith NL, Seale NS, Nunn ME. Ferric sulfate pulpotomy in primary molars; a retrospective study. Pediatr Dent. 2000;22(3):192-199.