Pacjent z refluksem żołądkowo-jelitowym w gabinecie stomatologicznym

Joanna Rasławska-Socha
dr n. med., Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Do mojego gabinetu zgłosiła się 47-letnia pacjentka z licznymi ubytkami erozyjnymi i nadwrażliwością zębiny. Wspomniała, że od wielu lat dokucza jej uporczywy kaszel. Zastanawiam się, czy przyczyny nie stanowi refluks żołądkowo-przełykowy. Jakie mogą być objawy stomatologiczne tego schorzenia?

W przebiegu choroby refluksowej przełyku (ang. gastro-esophageal reflux disease, GERD) wsteczny pasaż treści żołądkowej powoduje uciążliwe objawy i powikłania prowadzące do pogorszenia jakości życia pacjentów. Szacuje się, że ten problem kliniczny może dotyczyć nawet 50% populacji osób dorosłych w krajach zachodnich, co czyni GERD jednym z najbardziej rozpowszechnionych schorzeń w tej części świata.

Wśród czynników ryzyka tego schorzenia wymienia się spożycie alkoholu i kofeiny, nikotynizm oraz niektóre leki. Ponadto do rozwoju refluksu żołądkowo-przełykowego mogą przyczyniać się otyłość, ciąża i obecność przepukliny rozworu przełykowego.

Typowe objawy GERD obejmują zgagę, podrażnienie i stan zapalny błony śluzowej przełyku. Do mniej oczywistych symptomów tego schorzenia należą przewlekły kaszel, ból w klatce piersiowej, a także uczucie ciała obcego w gardle. Szczególną postacią GERD jest refluks krtaniowo-gardłowy (LPR), w przebiegu którego dochodzi do zarzucania soku żołądkowego w okolicy gardła i krtani. W związku z tym pacjenci dotknięci tym zaburzeniem mogą nie mieć typowych dla GERD objawów. LPR charakteryzuje się występowaniem chrypki, dysfagii, nadmiaru wydzieliny śluzowej w gardle, a także potrzebą częstego chrząkania. W przeciwieństwie do typowego obrazu GERD, w którym symptomy nasilają się w nocy w pozycji leżącej, w LPR dolegliwości obserwuje się zwykle w ciągu dnia, gdy chory pozostaje w pozycji pionowej.

Wśród objawów stomatologicznych choroby refluksowej przełyku wymienia się ubytki erozyjne, halitozę oraz kserostomię. U pacjentów z GERD obserwuje się zmniejszenie wymiarów gruczołów ślinowych oraz osłabienie ich funkcji wydzielniczej, czemu towarzyszy redukcja przepływu i zdolności buforowych śliny. Sprzyja to nie tylko rozwojowi zmian erozyjnych tkanek zęba, ale i uszkodzeniu powierzchni wypełnień szkło – jonomerowych.

W badaniu przedmiotowym stwierdza się niekiedy zapalenie błony śluzowej języka, zmiany zanikowe błony śluzowej jamy ustnej, a także charakterystyczne dla tego schorzenia   zaczerwienienie błony śluzowej w rejonie podniebienia i języczka. Ponadto chorzy mogą skarżyć się na zaburzenia smaku i pieczenie błony śluzowej jamy ustnej i języka. Niektórzy autorzy sugerują związek GERD z owrzodzeniami błony śluzowej jamy ustnej, patologiczną ruchomością zębów oraz chorobami przyzębia. W piśmiennictwie pojawiły się doniesienia sugerujące dwukierunkowy związek GERD z bruksizmem i dysfunkcją stawów skroniowo-żuchwowych. Interesującym jest również fakt, że w przebiegu refluksu częściej obserwuje się bezdech senny, a skuteczne leczenie refluksu prowadzi do poprawy tego stanu. 

Charakterystyczne dla GERD zmiany erozyjne dotyczą podniebiennych i żujących powierzchni zębów szczęki oraz policzkowych i żujących powierzchni zębów żuchwy. Problem erozji może dotyczyć nawet 24% dorosłych i 98% dzieci z tym schorzeniem. W różnicowaniu tych zmian bierze się pod uwagę potencjalne przyczyny endogennych erozji, do których należą: bulimia, zespół przeżuwania, zespół złego wchłaniania, czy regurgitacje w przebiegu choroby alkoholowej. Erozje egzogenne są wynikiem ekspozycji na napoje i pokarmy o niskim pH, niektóre leki, chlorowaną wodę w basenach, czy środki żrące w miejscach pracy. Erozje egzogenne są zazwyczaj zlokalizowane na powierzchniach wargowych lub siecznych zębów przednich szczęki, a ich nasilenie ulega proporcjonalnie zmniejszeniu w odcinku bocznym.

Ze względu na fakt, że u części chorych GERD ma przebieg skąpoobjawowy, to właśnie lekarze dentyści mogą jako pierwsi wysnuć podejrzenie występowania tego schorzenia na podstawie stwierdzenia obecności charakterystycznych objawów ogólnoustrojowych i rozpoznaniu ubytków erozyjnych. W związku z tym istotna jest umiejętność wykrywania tych erozji już na wczesnym etapie ich rozwoju. Dzięki osuszeniu powierzchni zębów, odpowiedniej retrakcji tkanek miękkich i dobremu oświetleniu można łatwiej zaobserwować subtelne zmiany w szkliwie objętym procesem erozyjnym. Cechuje się ono błyszczącą, gładką i wypolerowaną powierzchnią, z  towarzyszącą utratą morfologii oraz spłyceniem bruzd i zagłębień. Powierzchnia zęba może sprawiać wrażenie dobrze oczyszczonej. Na skutek działania kwasów szkliwo ulega ścieńczeniu, co przyczynia się do zwiększenia jego transparencji w rejonie siecznym i interproksymalnym. 

Wysnucie podejrzenia GERD powinno skłonić lekarza dentystę do skierowania pacjenta do gastroenterologa w celu wdrożenia diagnostyki i leczenia, aby zapobiec rozwojowi poważnych i często zagrażających życiu  powikłań tego schorzenia.

Piśmiennictwo

1. Jiang S., et al.: Gastroesophageal reflux disease and oral symptoms: A two-sample Mendelian randomization study. Front Genet. 2023, 4, 13, 1061550.
2. Fehrenbacher J.E., Reddington A.R.: Oral Implications of Gastroesophageal and Laryngopharyngeal Reflux Diseases. Dimensions of Dental Hygiene 2020, Dec 21.  https://dimensionsofdentalhygiene.com/article/oral-implications-gastroesophageal-laryngopharyngeal-diseases/ [dostęp online z dn. 15.05.2024 r.]
3. Romano C, Cardile S.:  Gastroesophageal reflux disease and oral manifestations. Ital J Pediatr. 2014, 11, 40, A73. 
4. Lazarchik D., Filler S.J.: Effects of Gastroesophageal Reflux on the Oral Cavity. Am J Med 1997, 103 (5), 107S-113S. 
5. Barron R.P., et al.: Dental erosion in gastroesophageal reflux disease. J Can Dent Assoc 2003, 69(2), 84-89.
6. Petruzzi M., et al. Oral stigmatic lesions of gastroesophageal reflux disease (GERD). Rev Med Chil. 2012, 140(7), 915-918.
7. Mahajan R., et al.: Gastroesophageal reflux disease and oral health: A narrative review. Spec Care Dentist. 2022, 42(6), 555-564. 
8. Gońda-Domin M., et al.: Dental manifestations of gastroesophageal reflux disease in children. Prz Gastroenterol 2013, 8 (3), 180–183.
9. Watanabe M., et al. Oral soft tissue disorders are associated with gastroesophageal reflux disease: retrospective study. BMC Gastroenterol 2017, 17, 92.
10. Gilani M., et al.: The Dental Implications of Gastro-oesophageal Reflux Disease in Children. Paediatric Dentistry 2024, 51 (1), 34-41.
11. Ranjitkar S., et al.: Oral manifestations of gastroesophageal reflux disease. JGH 2012, 27, 21-27.
12. Dundar A., et al.: Dental approach to erosive tooth wear in gastroesophageal reflux disease. Afr Health Sci. 2014, 14(2), 481-486.