Pacjent z bólem zęba z towarzyszącym obrzękiem tkanek miękkich twarzy w gabinecie stomatologicznym

Krystian Kuźniarz
dr n. med., specjalista chirurgii szczękowo-twarzowej
Katedra i Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej UM w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Tomasz Tomaszewski

Dość często zgłaszają się do mnie pacjenci z bólem zęba, któremu dodatkowo towarzyszy obrzęk tkanek miękkich twarzy. Jakie powinno być właściwe postępowanie w takiej sytuacji? Czy wdrożenie antybiotykoterapii zawsze jest wymagane?

Naciek zapalny i towarzyszący mu obrzęk okolicznych tkanek miękkich jest reakcją organizmu na czynnik infekcyjny, który najczęściej rozprzestrzenia się z zainfekowanych kanałów korzeniowych lub tkanek okołowierzchołkowych. Zmiany te mają na celu ograniczenie i centralizację działań organizmu prowadząc do eliminacji infekcji. Samo zakażenie powstaje w związku z działaniem czynnika bakteryjnego, a dokładnie mieszanej flory bakteryjnej, której przeważającą część stanowią bakterie beztlenowe (1). 

W codziennej praktyce stomatologicznej przyczyny zakażenia mają przeważnie charakter zębopochodny i związane są z m.in.:

• infekcja w systemie kanałowym,
• zmianami torbielowatymi,
• zaawansowanym zapaleniem przyzębia,
• zespołami endo-perio,
• obecnością zębów zatrzymanych pod postacią ich utrudnionego wyżynania, 
• radices relictae (2).

Z punktu widzenia klinicznego kluczem do prawidłowego leczenia jest postawienie właściwego rozpoznania. Mimo banalności tego stwierdzenia proces ten może nastręczać wielu trudności ze względu na nierzadko złożony charakter objawów subiektywnych pacjenta oraz często niejednoznaczny obraz kliniczny. Praktykujący stomatolog powinien w takiej sytuacji ustalić czy ma do czynienia z pacjentem zgłaszającym się jeszcze z naciekiem zapalnym czy doszło już do rozwinięcia pełnoobjawowego ropnia zębopochodnego. Sam fakt przejścia jednej formy stanu zapalnego w drugą jest zwykle uwarunkowany czasem, jaki upłynął od wystąpienia pierwszych symptomów do momentu zgłoszenia się po pomoc przez pacjenta, ale także wspomnianym wcześniej postawieniem właściwego rozpoznania. W obu przypadkach warunkuje to wdrożenie odpowiedniej terapii dla każdego ze wspomnianych stanów patologicznych w najkrótszym możliwym czasie, bez której zamiast poprawy stanu miejscowego lekarz będzie obserwował pogorszenie stanu chorego. 

W diagnostyce różnicowej konieczne jest uwzględnienie:

• czasu jaki upłynął od wystąpienia pierwszych objawów, gdyż naciek zapalny zazwyczaj charakteryzuje się krótszym wywiadem (zwykle do kilkunastu godzin);
• objawów ogólnych w postaci ogólnego rozbicia, pogorszenia samopoczucia (miernie nasilone lub nieobecne w przypadku nacieku zapalnego w przeciwieństwie do ropnia, gdzie mogą występować);
• podwyższonej temperatury ciała, która w przypadku nacieku zapalnego zazwyczaj nie przekracza 38oC;
• objawu chełbotania w badaniu klinicznym, który jest charakterystyczny dla ropnia, a w przypadku nacieku nie występuje;
• asymetrii twarzy wyraźnie zaznaczonej w przypadku ropnia (3).

Wątpliwości, co do rozpoznania mogą być rozwiane dzięki wykonaniu nakłucia diagnostycznego, które powinno dać ostateczną odpowiedź, z którym stanem mamy do czynienia. Przechodząc do meritum – w kwestii leczenia należy z całym przekonaniem podkreślić, że w przypadku zębopochodnych stanów zapalnych podstawą postępowania terapeutycznego jest leczenie przyczynowe obejmujące ekstrakcję zęba przyczynowego bądź jego leczenie endodontyczne. Powinno ono być wdrożone, o ile to możliwe, bez zbędnej zwłoki, aby ograniczyć ryzyko dalszego rozwoju choroby i jego ewentualnych następstw mogących stanowić stan zagrożenia zdrowia, a nawet życia (4). Dodatkowo w zależności od objawów wspomaga się pacjenta lekami przeciwbólowymi i przeciwgorączkowymi. W przypadku rozpoznania ropnia zębopochodnego należy dodatkowo wdrożyć leczenie chirurgiczne w postaci jego nacięcia i odbarczenia w myśl łacińskiej zasady ubi pus, ibi evaqua. Wykonanie tej procedury w zakresie jamy ustnej nie powinno nastręczać problemów większości stomatologom, natomiast te wykraczające na tkanki okoliczne powinny być zaopatrzone w ramach oddziałów chirurgii szczękowo-twarzowej lub innych specjalistycznych jednostkach. W przeważającej większości przypadków wdrożenie leczenia przyczynowego i chirurgicznego (jeśli jest ono konieczne) jest absolutnie wystarczające. Podstawowym błędem, stale powtarzanym z perspektywy pracy dyżurowej, jest zastosowanie jedynie leczenia zachowawczego w postaci antybiotykoterapii przy braku wdrożenia na pierwszej wizycie wyżej opisanego leczenia. Należy podkreślić, że sama antybiotykoterapia wskazana jest tylko w niektórych sytuacjach klinicznych. Z perspektywy gabinetu stomatologicznego należy ją zastosować w grupie pacjentów immunoniekompetentnych obciążonych chorobami ogólnoustrojowymi, gdzie takie postępowanie ma na celu zabezpieczenie ich zarówno przed miejscowym rozwojem choroby, jak również ich ogólnoustrojowymi następstwami. 

Do tej grupy chorych należą m.in. 

• pacjenci z chorobami hematologicznymi oraz z niedoborami odporności o różnej etiologii;
• pacjenci w trakcie terapii lekami immunosupresyjnymi, cytotoksycznymi, kortykosteroidami;
• pacjenci z długotrwałą i nieuregulowaną chorobą metaboliczną. 

W celu bardziej szczegółowego zgłębienia tego zagadnienia, wyboru właściwego leku i jego dawkowania odsyłam do obowiązujących wytycznych (5). Drugą sytuacją, w której antybiotykoterapia jest konieczna stanowi znaczne nasilenie objawów ogólnoustrojowych u pacjenta, która powinna być stosowana do czasu ich ustąpienia, poprawy stanu chorego, a nie przez „z góry” założony przedział czasu wynikający najczęściej z ilości tabletek w opakowaniu. Wynika to z faktu ryzyka wytworzenia oporności bakteryjnej przy przedłużającym się leczeniu farmakologicznym. W kwestii wyboru konkretnego preparatu i jego dawkowania również odsyłam do wspomnianych wytycznych (5).

Podsumowując, kluczem do wyboru właściwego postępowania w tym wypadku jest przeprowadzenie wnikliwej diagnostyki, która przy zastosowanym odpowiednim leczeniu, warunkuje późniejsze ustąpienie dolegliwości i objawów. Leczeniem z wyboru jest leczenie przyczynowe i, jeśli to konieczne, chirurgiczne, które powinno być wdrożone bez zbędnej zwłoki, a antybiotykoterapia zarezerwowana jest tylko do wybranych sytuacji klinicznych.

Piśmiennictwo

1. Sánchez R, Mirada E, Arias J i wsp. Severe odontogenic infections: epidemiological, microbiological and therapeutic factors. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011; 16(5): e670-6.
2. Gutiérrez-Pérez JL, Perea-Pérez EJ, Romero-Ruiz MM i wsp. Orofacial infections of odontogenic origin. Med Oral. 2004; 9(4): 280-287.
3. Døving M, Handal T, Galteland P. Bacterial odontogenic infections. Tidsskr Nor Laegeforen. 2020; 140(7): doi: 10.4045/tidsskr.19.0778.
4. Maestre-Vera JR. Treatment options in odontogenic infection. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004; 9 Suppl: 25-31, 19-24. 
5. Kaczmarzyk T, Babiuch K, Bołtacz-Rzepkowska E i wsp Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2019.

Od redakcji
Poniżej zamieszczamy Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii dotyczące stosowania antybiotyków w leczeniu zakażeń zębopochodnych.

• Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotyków u pacjentów immunokompetentnych w leczeniu ograniczonych zakażeń zębopochodnych, które przebiegają bez objawów ogólnych i nie mają tendencji do rozprzestrzeniania się.
• Podstawę terapii zakażeń zębopochodnych stanowi leczenie miejscowe polegające na drenażu ogniska ropnego oraz usunięciu zęba przyczynowego lub jego leczeniu endodontycznym.
• Wdrożenie antybiotykoterapii zaleca się u pacjentów immunoniekompetentnych (w miarę możliwości po konsultacji z lekarzem prowadzącym chorobę podstawową), a u pacjentów immunokompetentnych – tylko jako uzupełnienie leczenia przyczynowego i tylko w przypadku wystąpienia objawów ogólnych takich jak: wysoka gorączka, złe samopoczucie, zawroty głowy, odwodnienie lub tachykardia, a także w przypadku stanów zapalnych obejmujących zewnątrzustne przestrzenie anatomiczne z tendencją do rozprzestrzeniania się.
• Jedynie wyjątkowo, w przypadku braku możliwości wdrożenia natychmiastowego leczenia przyczynowego (np. silny szczękościsk, brak skuteczności znieczulenia miejscowego) zaleca się rozważenie podania antybiotyku celem ograniczenia zakażenia, a następnie niezwłoczne podjęcie leczenia przyczynowego, gdy tylko stan miejscowy na to pozwala.
• W przypadku decyzji o leczeniu antybiotykiem bez antybiogramu (antybiotykoterapia empiryczna) zaleca się w pierwszej kolejności stosowanie amoksycyliny bez kwasu klawulanowego zgodnie z dawkowaniem przedstawionym w tabeli I.
• Terapię klindamycyną zaleca się wyłącznie u pacjentów uczulonych na antybiotyki penicylinowe i powinna być ona prowadzona w odstępach 6-8-godzinnych, a nie 12- godzinnych, a pojedyncza dawka klindamycyny nie powinna przekraczać 300 mg (tabela I).
• Zaleca się, aby każdy pacjent, u którego wdrożono leczniczo antybiotyk poddawany był regularnym badaniom kontrolnym, a pierwsze z nich powinno odbyć się najpóźniej do 48-72 godzin po rozpoczęciu antybiotykoterapii.
• Leczenie antybiotykiem należy kontynuować do czasu normalizacji stanu ogólnego (ustąpienie gorączki, powrót dobrego samopoczucia pacjenta), w takim przypadku nie należy przedłużać leczenia antybiotykiem.
• W przypadku braku poprawy stanu ogólnego do 72 godzin od rozpoczęcia terapii należy rozważyć korektę leczenia poprzez zmianę antybiotyku na lek II. rzutu, a także ocenić skuteczność przeprowadzonego drenażu ogniska ropnego.
• Lista zalecanych leków w empirycznej antybiotykoterapii zakażeń zębopochodnych stanowi załącznik do tej rekomendacji (tabela I).

Piśmiennictwo

1. Kaczmarzyk T, Babiuch K, Bołtacz-Rzepkowska E i wsp Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2019.