Chirurgiczne wycięcie zlokalizowanego przerostu dziąseł za pomocą lasera: opis przypadku

Patil RT, Durge KK, Salian SS, Surgical Excision of Localized Gingival Overgrowth Using Laser: A Case Report. Cureus 2024; 18, 16 (2):e54415.

Przerost dziąseł – zarówno w postaci zlokalizowanej, jak i uogólnionej –  stanowi istotny problem w kontekście utrzymania optymalnej higieny jamy ustnej.  Postępowaniem z wyboru w przypadku stwierdzenia tego typu zmian jest ich radykalne usunięcie. W porównaniu z tradycyjnymi metodami leczenia chirurgicznego, technologia laserowa oferuje wiele korzyści klinicznych, a także związana jest  z większym komfortem pacjenta. W związku z tym znajduje ona zastosowanie w wielu obszarach stomatologii, takich jak: periodontologia, kariologia, czy chirurgia tkanek miękkich. W niniejszej pracy przedstawiono opis przypadku usunięcia zlokalizowanego przerostu dziąseł z użyciem lasera diodowego.

41-letnia kobieta zgłosiła się do Poradni Periodontologii i Implantologii z powodu obecnego i narastającego od około 4-5 miesięcy przerostu dziąsła zlokalizowanego w przednim odcinku żuchwy. W wywiadzie uzyskano informację o braku obciążeń ogólnoustrojowych oraz wcześniej zdiagnozowanych problemów stomatologicznych. Pacjentka została skierowana do Zakładu Patologii Jamy Ustnej w celu wykonania badań laboratoryjnych, obejmujących czasy krwawienia i krzepnięcia, a także poziom hemoglobiny i glikemii przygodnej. W związku z faktem, że wyniki przeprowadzonych badań mieściły się w granicach normy, podjęto decyzję o przeprowadzeniu chirurgicznego usunięcia zmian. W znieczuleniu przewodowym podwiązano i odsunięto na bok przerośniętą tkankę dziąsła za pomocą nici dentystycznej w celu ułatwienia dostępu do leczonego obszaru. Następnie za pomocą końcówki lasera diodowego (BIOLASE® Epic X Diode Laser) przeprowadzono procedurę wycięcia przerostu dziąsła u podstawy zmiany. Miejsce zabiegu zabezpieczono  opatrunkiem uciskowym. Zalecenia pozabiegowe obejmowały unikanie gorących potraw i energicznego szczotkowania w okolicy pozabiegowej. Zarekomendowano także stosowanie amoksycyliny (500 mg), aceklofenaku (100 mg), serrapeptazy (15 mg) i paracetamolu (325 mg) przez kolejne 3 dni. Uzyskany w czasie zabiegu materiał przekazano do badania histopatologicznego. Jego wynik wskazywał na obecność hiperplastycznego nabłonka wielowarstwowego płaskiego z cechami parakeratozy oraz wydłużenie sopli nabłonkowych z towarzyszącą włóknistą tkanką łączną. W związku z tym postawiono rozpoznanie włókniaka. Po miesiącu od usunięcia zmian zaplanowano wizytę kontrolną, która wykazała całkowite gojenie miejsca pozabiegowego.

Zlokalizowany rozrost dziąseł jest często spotykanym problemem klinicznym. Wśród jego przyczyn wymienia się: obwodowe ziarniniaki olbrzymiokomórkowe i ropotwórcze, a także włókniaka kostniejącego i włókniaki. Zmiany te – zazwyczaj o łagodnym charakterze – przyjmują postać egzofitycznych guzów lub nowotworów wywodzących się z włóknistej tkanki łącznej. Mogą one rozwijać się na skutek urazów lub przewlekłego drażnienia, prowadzącego do powstania podśluzówkowych rozrostów tkanki, określanych mianem włókniaków pourazowych. Włókniaki pourazowe zwykle przybierają postać gładkich, twardych zmian o szerokiej lub uszypułowanej podstawie. Guzy te mogą osiągać różne rozmiary i w większości przypadków cechują się bezbolesnym i powolnym wzrostem – obserwowanym na przestrzeni miesięcy lub nawet lat. Utrzymująca się miejscowa traumatyzacja może przyczyniać się do nawrotów tego problemu, jednakże nie towarzyszy im ryzyko zezłośliwienia.

Leczenie włókniaków pourazowych oraz wszystkich reaktywnych hiperplazji opiera się na ich radykalnym usunięciu. Wśród stosowanych metod wymienia się chirurgię, elektrochirurgię, a także ablację laserową. Zastosowanie lasera diodowego w leczeniu zmian błony śluzowej jamy ustnej  jest związane z minimalnym krwawieniem i lepszym wglądem w pole zabiegowe. Technologia ta pozwala na zminimalizowanie traumatyzacji okolicznych tkanek, a tym samym  redukcję obrzęku pozabiegowego. Chirurgia laserowa jest bardziej precyzyjna, szybsza, mniej bolesna, a także obarczona niskim ryzykiem powikłań. Ponadto sprzyja zachowaniu elastyczności operowanych tkanek, ponieważ po jej zastosowaniu obserwuje się mniejsze bliznowacenie i przykurcze. Laseroterapia, jako procedura małoinwazyjna, jest związana z niższym ryzykiem infekcji, wrażliwości i krwawienia pozabiegowego. Co więcej, jest ona postrzegana przez pacjentów jako procedura delikatna i w związku z tym budząca mniejszy lęk, niż pozostałe metody leczenia. Interesującą alternatywę dla wyżej opisanych metod stanowi kriochirurgia – technika wykorzystująca ciekły azot i rekomendowana u chorych z grup podwyższonego ryzyka powikłań pozabiegowych, w tym: pacjentów geriatrycznych, z zaburzeniami krzepnięcia lub z rozrusznikiem serca.

Zmiany rozrostowe dziąseł są powszechnie występującym problemem wymagającym przeprowadzenia wnikliwej diagnostyki uwzględniającej identyfikację możliwych przyczyn ich powstawania, do których należą:

• schorzenia ogólnoustrojowe, 
• powikłania farmakoterapii,  
• miejscowe czynniki drażniące.

Zastosowanie nowoczesnych technologii laserowych w leczeniu tego problemu klinicznego pozwala na uzyskanie stabilnych wyników oraz zapewnia jego komfortowy przebieg – zarówno z punktu widzenia pacjenta, jak i klinicysty.

dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Komentarz
W omawianym artykule opisano przypadek chirurgicznego wycięcia zlokalizowanego przerostu dziąseł za pomocą lasera diodowego. Autorzy przedstawili algorytm postępowania; po wykluczeniu chorób ogólnoustrojowych i stomatologicznych oraz po wykonaniu dodatkowych badań laboratoryjnych (czasu krwawienia i krzepnięcia, poziomu hemoglobiny i glikemii przygodnej) usunęli przerośniętą tkankę dziąsła przy użyciu lasera diodowego (BIOLASE® Epic X Diode Laser). Usunięty materiał został przesłany do badania histopatologicznego, które potwierdziło rozpoznanie włókniaka.

Autorzy artykułu nie wspominają jednak o wykonaniu diagnostyki radiologicznej przed zabiegiem usunięcia zmiany dziąsła, którą przeprowadza się rutynowo w celu wykluczenia patologii w obrębie kości sąsiadującej ze zmianą oraz diagnostyki różnicowej z innymi schorzeniami (1).

Słusznie podkreślają zalety użycia lasera diodowego:

• brak krwawienia,
• nieznaczny obrzęk pooperacyjny,
• niewiele skutków ubocznych, 
• mniejsze uszkodzenie pobliskich tkanek, 
• mniej blizn, szybsze wykonanie zabiegu, 
• mniejszą bolesność, 
• mniejsze ryzyko infekcji, nadwrażliwości i krwawienia po operacji,
• niskie ryzyko powikłań pooperacyjnych (krwawienia i obrzęku) (2).

Na uwagę zasługują podane przez autorów zalecenia pozabiegowe. Poza unikaniem przez pacjentkę gorących posiłków i energicznego szczotkowania w okolicy pozabiegowej, zalecają stosowanie przez 3 kolejne dni antybiotyku (amoksycyliny 500 mg), leków przeciwbólowych – aceklofenaku (100 mg) i paracetamolu (325mg) oraz serrapeptazy (15 mg).

W świetle najnowszych wytycznych racjonalnej antybiotykoterapii zalecenie pacjentowi po usunięciu włókniaka laserem diodowym stosowania amoksycyliny 500 mg wydaje się być nieuzasadnione. Eksperci, wchodzący w skład Grupy Roboczej, nie zalecają bowiem rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w zabiegach z zakresu chirurgii periodontologicznej u pacjentów immunokompetentnych, do jakich zaliczyć można opisaną pacjentkę (3).

Autorzy artykułu nie wspominają o zaleceniach dotyczących higieny jamy ustnej. W najnowszych rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii podkreśla się znaczenie właściwej higieny jamy ustnej oraz zachowanie odpowiednich zasad aseptyki i antyseptyki okołozabiegowej. Stosowanie antybiotyków nie jest substytutem któregokolwiek z powyższych postępowań. Zmotywowanie pacjenta oraz instruktaż higieny jamy ustnej należą do podstawowych elementów każdego leczenia. Brak właściwej higieny jamy ustnej, a tym samym obecność biofilmu bakteryjnego może spowodować nawrót choroby, która wymagać będzie najprawdopodobniej ponownego leczenia chirurgicznego (4).

Interesujące wydaje się być zalecenie przyjmowania przez pacjentkę serrapeptazy - enzymu proteolitycznego, którego korzyści prozdrowotne są dość szeroko opisywane w literaturze. Są nimi: działanie przeciwzapalne poprzez wytwarzanie mediatorów p/zapalnych, działanie przeciwbólowe poprzez blokowanie uwalniania amin odpowiedzialnych za odczuwanie bólu, pochodzącego z tkanki objętej stanem zapalnym, zmniejszenie zaczerwienienia i obrzęku, a także właściwości fibrynolityczne i proteolityczne (5).

dr hab. n. med. Małgorzata Mazurek-Mochol
Zakład Periodontologii
PUM w Szczecinie

Piśmiennictwo

1. Sharma A, Mathur VP, Sardana D. Effective Management of a pregnancy tumour using a soft tissue diode laser: a case Report. Laser Ther. 2014 Dec 27; 23(4): 279–282.
2. Ortega-Concepción D, Cano-Durán JA , Peña-Cardelles J-F, Paredes-Rodríguez V-M, González-Serrano J, López-Quiles J . The application of diode laser in the treatment of oral soft tissues lesions. A literature review. J Clin Exp Dent. 2017 Jul 1;9(7):e925-e928.
3. Kaczmarzyk T, Babiuch K, Bołtacz-Rzepkowska E, Dominiak M, Konopka T, Lipski M, Olczak-Kowalczyk D, Szeląg A, Szuta M. Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii.  J. Stoma., 2018; 71, 6: 457-465.
4. Mawardi H, Alsubhi A, Salem N i wsp. Management of medication-induced gingival hyperplasia: A systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2021;131:62-72.
5. Tiwari M. The role of serratiopeptidase in the resolution of inflammation. Asian J Pharm Sci. 2017 May; 12(3): 209–215.