Promienica przyzębia imitująca przerost dziąseł — opis przypadku i postępowania terapeutycznego

Jeyasree RM, Muthuraj TS, Usha GK i wsp. Actinomycosis of periodontium, mimicking gingival enlargement - A case report and its management. J Indian Soc Periodontol. 2023, 27(6), 651-654.

Promieniowce stanowią składową flory komensalnej jamy ustnej, a ich potencjał chorobotwórczy zależy od obecności czynników predysponujących. Wśród nich wymienia się stany zapalne przyzębia. W omawianej pracy opisano przypadek 16-letniej pacjentki z niereagującym na standardowe leczenie ropniem dziąsłowym, który ostatecznie okazał się być zmianą promieniczą.

16-letnia kobieta zgłosiła się do Poradni Periodontologii z powodu gorączki oraz bólu dziąsła w przednim odcinku żuchwy. Badanie wewnątrzustne ujawniło ograniczony do brodawki międzyzębowej obrzęk dziąsła w okolicy zębów 42 oraz 43 z towarzyszącym wysiękiem ropnym. W wywiadzie uzyskano informację, że opisane objawy utrzymywały się od 5 dni, a w ciągu ostatniej doby pojawiło się uczucie ciała obcego w zmienionym chorobowo rejonie. W związku z tym, że obraz kliniczny sugerował rozpoznanie ropnia dziąsłowego, podjęto decyzję o przeprowadzeniu zabiegu nacięcia i drenażu zmiany. Po procedurze wdrożono terapię skojarzoną z udziałem 400 mg metronidazolu i 500 mg amoksycyliny z 125 mg kwasu klawulanowego wraz z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Podczas przeprowadzonej po 5 dniach wizyty kontrolnej zauważono, że pomimo leczenia stan zapalny utrzymywał się i uległ rozszerzeniu na obszar dziąsła przyczepionego. Odnotowano także, że pojawił się problem ruchomości I stopnia zębów 41 i 42. Podjęto wówczas decyzję o pogłębieniu diagnostyki. Przeprowadzona kontrola żywotności miazgi wykazała prawidłową reakcję zębów 41, 42, oraz 43, jednak badanie radiologiczne ujawniło obecność zatrzymanego zęba 33 w okolicy zębów 41 oraz 42. Odnotowano także sięgającą ⅔ długości korzeni ubytek kości części zębodołowej żuchwy oraz utratę kości przegrody międzyzębowej zębów 42 i 43. Zauważono także obecność słabo odgraniczonego przejaśnienia w okolicy wierzchołków korzeni zębów 41 oraz 42. Na podstawie przeprowadzonych badań postawiono rozpoznanie torbieli zawiązkowej i przeprowadzono ekstrakcję zatrzymanego kła wraz z kiretażem towarzyszącej mu zmiany. W czasie zabiegu stwierdzono obecność połączenia operowanej okolicy z przetrwałym zębem mlecznym 73. Ubytek kostny został dokładnie przepłukany powidonkiem jodyny, a następnie zaopatrzony materiałem kościozastępczym (PerioGlas®) i gąbką kolagenową. Ranę zabezpieczono za pomocą szwów podwieszających nieresesorbowalnych. Pacjentce zarekomendowano kontynuację antybiotykoterapii oraz leczenie przeciwbólowe przez kolejne 5 dni. Uzyskaną w trakcie zabiegu miękką i zabarwioną na zielono zawartość torbieli przekazano do badania histopatologicznego. W wybarwionym hematoksyliną i eozyną preparacie zaobserwowano nabłonkową wyściółkę torbieli i kolagenowy zrąb z naciekiem komórek zapalnych. W materiale wykazano obecność ziaren siarkowych (z ang. sulfur granules) oraz tworzących promieniście ułożone struktury nitkowatych organizmów sugerujących zakażenie bakteriami z rodzaju Actinomyces. W związku z tym zaplanowano systematyczne wizyty kontrolne, podczas których stwierdzono prawidłowe i asymptomatyczne gojenie obszaru zabiegowego. Przeprowadzone po pół roku od leczenia badanie radiologiczne wykazało całkowitą odbudowę kości przegrody międzyzębowej zębów 42 i 43, a także tkanki kostnej w rejonie pozabiegowym.

W omawianym przypadku obraz kliniczny sugerował rozpoznanie ropnia dziąsłowego, jednak ze względu na utrzymujący się pomimo leczenia stan zapalny podjęto decyzję o rozszerzeniu diagnostyki z uwzględnieniem zakażeń zębopochodnych. Przeprowadzony test żywotności miazgi wykluczył rozpoznanie torbieli korzeniowej, a brak historii ekstrakcji w zmienionym chorobowo rejonie zaprzeczał podejrzeniu torbieli resztkowej. Obraz kliniczny wraz z obecnością zęba zatrzymanego sugerował diagnozę torbieli zawiązkowej. Zmiany tego typu stanowią 20% wszystkich torbieli zębopochodnych i zazwyczaj mają charakter bezobjawowy. Związek między zakażeniem promieniowcem i torbielami może mieć dwukierunkowy charakter: z jednej strony infekcja per se może stymulować nabłonek prowadząc do powstania torbieli, a z drugiej strony utworzona torbiel stanowi sprzyjające namnażaniu promieniowców środowisko. Częstość infekcji promieniczych zmian okołowierzchołkowych i torbieli zębopochodnych szacuje się na 12,3% i 5,7%.

Promienica jest przede wszystkim uznawana za schorzenie tkanek miękkich, jednakże w 15% przypadków proces chorobowy może także obejmować okoliczną tkankę kostną. Patognomoniczne dla tego schorzenia są ropnie z przetokami. W przedstawionym przypadku zaobserwowano jedynie obecność ropnia, a zmiana prawdopodobnie miała związek z obecnością zakażonego bakteriami z rodzaju Actinomyces zęba mlecznego. Należy pamiętać, że kluczem do sukcesu w analogicznych sytuacjach klinicznych jest interwencja chirurgiczna, a także zabezpieczenie ubytku kostnego materiałem alloplastycznym.

dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Komentarz
Pierwotne infekcje błony śluzowej jamy ustnej występują niezwykle rzadko. Tytuł artykułu: Actinomycosis of periodontium, mimicking gingival enlargement - A case report and its management autorów: Jeyasree R.M., Muthuraj T.S., Usha G.K. i wsp. opublikowanego na łamach Journal of Indian of Society of Periodontology w 2023 roku, sugeruje nam występowanie takiej zmiany w obrębie przyzębia. Nic bardziej mylnego, ponieważ po zapoznaniu się z pracą uważam, że tytuł publikacji nie odnosi się do opisanej sytuacji klinicznej. Jest to opis przypadku torbieli okołokorzeniowej powikłanej ropniem i powiązanej z zębem zatrzymanym oraz przetrwałym zębem mlecznym. W najnowszym podręczniku pt. „Choroby błony śluzowej jamy ustnej” pod redakcją prof. Renaty Górskiej jest rozdział poświęcony swoistym zakażeniom/chorobom bakteryjnym jamy ustnej, których przypadki ostatnio obserwujemy na błonie śluzowej jamy ustnej naszych pacjentów. W literaturze przedmiotu można znaleźć prace kazuistyczne prezentujące występowanie zmian tego typu w różnej lokalizacji jamy ustnej. Dlatego warto się z nimi zapoznać, aby odróżnić promienicę błony śluzowej jamy ustnej od torbieli, w której zawartości stwierdzono obecność kolonii Actinomyces, jak w tym opisanym przypadku. Zakażenia promienicze manifestujące się na błonie śluzowej jamy ustnej nie występują często. W obrazie klinicznym charakterystyczne są ropne nacieki, przetoki i deskowate zwłóknienie podłoża, jednak najczęściej stwierdza się owrzodzenie, na którego powierzchni występują żółte ziarnistości.  Promienicę uważa się za chorobę trudną do zdiagnozowania i taką trudność mieli też autorzy, gdyż zdecydowali się na diagnostykę radiologiczną zbyt późno, pomimo że obraz kliniczny i ustawienie zębów w łuku oraz obecność zęba mlecznego wskazywały, że przyczyna powstania ropnia jest zlokalizowana głębiej, tzn. w kości żuchwy, a nie w przyzębiu brzeżnym.

Czynniki predysponujące do rozwoju zakażenia promieniczego to m.in.: 

• urazy, 
• zapalenie przyzębia, 
• zakażenia zębopochodne, 
• zła higiena jamy ustnej, 
• cukrzyca, 
• immunosupresja czy choroby przebiegające z wyniszczeniem organizmu,
• niedobory witaminowe.  

Klinicznie często są mylone ze zmianami nowotworowymi czy zakażeniami grzybiczymi.

W diagnostyce zmian należy zwrócić szczególną uwagę na wywiad medyczny, badania laboratoryjne, przyjmowane leki oraz obraz kliniczny i radiologiczny. W prezentowanym przypadku autorzy nie przeprowadzili badania bakteriologicznego zawartości ropnia przyzębnego ani biopsji tkanek przyzębia, natomiast wykonany zabieg chirurgiczny pozwolił na zbadanie treści torbieli, w której wykazano obecność ziarnistości „siarkowych” oraz nitkowate struktury charakterystyczne dla zakażenia bakteriami z rodzaju Actinomyces. Trudno więc wnioskować, że bakterie promieniowca były obecne w przyzębiu, chociaż występują one fizjologicznie w jamie ustnej, w drogach oddechowych czy przewodzie pokarmowym, a w pewnych warunkach u pacjentów z deficytem odporności stają się inwazyjne. 

Leczenie promienicy obejmuje antybiotykoterapię skojarzoną z leczeniem chirurgicznym, jak to miało miejsce w prezentowanym przypadku i doprowadziło do wygojenia zmiany. 

Podsumowując, w przypadku patologii w postaci owrzodzenia swoistego, trudno gojącego się i niereagującego na standardowe procedury terapeutyczne zawsze należy rozważyć pobranie wycinka ze zmiany. Złotym standardem do postawienia właściwego rozpoznania jest szczegółowy wywiad medyczny, badanie radiologiczne oraz biopsja w celu oceny histopatologicznej zmienionych chorobowo tkanek, a opisy własnych przypadków klinicznych powinny być zawsze oparte na evidence-based dentistry (EBD).

prof. dr hab. n. med. Renata Chałas
specjalista stomatologii zachowawczej i periodontologii
Katedra i Zakład Medycyny Jamy Ustnej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie