Niechirurgiczne leczenie rozległej zmiany okołowierzchołkowej: opis przypadku skutecznego zastosowania zmodyfikowanej pasty trójantybiotykowej

Awghad S, Mahapatra J, Reche A, i wsp. Non-surgical Management of a Large Periapical Lesion: A Case Study of the Successful Application of a Modified Triple Antibacterial Paste. Cureus 2024, 16(6), e62349.

Zmiany okołowierzchołkowe rozwijają się w odpowiedzi na obecność Gram-ujemnej, beztlenowej flory bakteryjnej w zakażonej miazdze. Wśród czynników determinujących częstość występowania tego problemu klinicznego wymienia się wiek, stan zdrowia jamy ustnej, a także jakość opieki stomatologicznej. Rekomendowane w tych sytuacjach klinicznych postępowanie terapeutyczne obejmuje chirurgiczne lub niechirurgiczne leczenie endodontyczne. W omawianej pracy przedstawiono opis przypadku skutecznego zastosowania pasty trójantybiotykowej w niechirurgicznym leczeniu rozległej zmiany zlokalizowanej w okolicy wierzchołka korzenia zęba 13.

23-letnia kobieta zgłosiła się do Specjalistycznej Poradni Stomatologicznej z powodu bólu umiejscowionego w rejonie przednich zębów szczęki. W wywiadzie uzyskano informację, że dolegliwości pojawiły się przed czterema dniami i w tym czasie, poza krótkimi przerwami, stopniowo narastały. Problem nasilał się podczas jedzenia. Pacjentka opisywała ból jako umiarkowany, mrowiący i dobrze zlokalizowany. Wspomniała także, że przed siedmioma laty doznała urazu tej okolicy. Po opisanym incydencie nie rozwinęły się jednak u niej znaczące powikłania. Oprócz zranienia wargi oraz krótkiego epizodu bólu, który pojawił się rok przed zgłoszeniem do Poradni i samoistnie ustąpił, nie opisywała dodatkowych objawów. Poza tym kobieta była ogólnie zdrowa i nie przyjmowała na stałe żadnych leków. W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono nieprawidłowości. Wewnątrzustnie nie odnotowano obecności zmian próchnicowych. W dalszej ocenie klinicznej wykazano wrażliwość zęba 13 na opukiwanie pionowe, a w rzucie wierzchołka jego korzenia — bolesność uciskową wyrostka zębodołowego. Następnie potwierdzono brak reakcji jego miazgi na bodźce termiczne. Badanie radiologiczne ujawniło dobrze odgraniczone przejaśnienie (13 mm x 15 mm) w okolicy korzenia zęba 13. Postawiono wówczas rozpoznanie martwicy miazgi z zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych zęba 13 i podjęto decyzję o rozpoczęciu leczenia endodontycznego.

W znieczuleniu miejscowym, po izolacji pola zabiegowego za pomocą koferdamu, wytworzono dostęp endodontyczny i wstępnie opracowano kanał korzeniowy do rozmiaru ISO 15. Odnotowano wówczas w jamie zęba obecność żółtego, mętnego wysięku. Następnie określono długość roboczą kanału i przeprowadzono jego chemo-mechaniczne opracowanie do rozmiaru ISO 60. Kanał obficie przepłukano za pomocą: 3% podchlorynu sodu, fizjologicznego roztworu soli oraz 2% chlorheksydyny. Stosowane środki aktywowano w świetle kanału korzeniowego za pomocą urządzenia Endoactivator (Dentsply Sirona). Następnie przygotowano zmodyfikowaną pastę trójantybiotykową (TAP), na którą składało się: 100 mg klindamycyny, 200 mg cyprofloksacyny, oraz 500 mg metronidazolu w proporcjach 1:1:1. TAP została wprowadzona do kanału korzeniowego, a następnie poddana aktywacji za pomocą urządzenia Endoactivator. Ubytek zabezpieczono watką i wypełnieniem tymczasowym. Przez następne osiem wizyty kontrolnych, które odbywały się w dwutygodniowych odstępach, dokonywano oceny utrzymującego się wysięku przy okazji wymiany opatrunku wewnątrzkanałowego. Na kolejnych trzech wizytach stwierdzono ustąpienie samoistnego wysięku z kanału korzeniowego, jednak po wprowadzeniu sączka papierowego zauważono, że w 1/3 długości odpowiadającej dowierzchołkowej części kanału był on nasączony mętnym płynem. W związku z tym ponownie zaaplikowano TAP, a ubytek zamknięto szczelnym wypełnieniem tymczasowym. Przeprowadzono również kontrolne badania radiologiczne. Podczas dwunastej wizyty nie odnotowano już obecności wysięku na sączku papierowym, jednakże w celu zapewnienia działania przeciwbakteryjnego ponownie zaaplikowano TAP do kanału korzeniowego. Po pół roku od rozpoczęcia leczenia przeprowadzono ostateczne wypełnienie kanału korzeniowego metodą kondensacji bocznej gutaperki, ujście kanału zabezpieczono cementem szkło-jonomerowym, a następnie ząb odbudowano za pomocą materiału kompozytowego. W czasie przeprowadzonych po  1, 3, 6 oraz 12 miesiącach od zakończenia leczenia wizyt kontrolnych nie stwierdzono żadnych niepokojących objawów. Badanie radiologiczne przeprowadzone na ostatniej z nich wykazało prawidłowe gojenie tkanek okołowierzchołkowych.

Najczęściej zmiany okołowierzchołkowe mają średnicę wynoszącą od 5 do 8 mm. Mieszczące się w zakresie do 10 mm są tradycyjnie klasyfikowane jako ziarniniaki, podczas gdy te o większej średnicy są zaliczane do torbieli. Częstość występowania ziarniniaków jest określana na przedział od 6% do 55%, a torbieli może wynosić od 15% do 32%. Należy jednak pamiętać, że wyniki badań histopatologicznych wskazują na identyczną częstość występowania obu rodzajów zmian. Autorzy podkreślają, że nie ma określonej przewagi stosowania metod chirurgicznych nad metodami niechirurgicznymi, a przy podejmowaniu decyzji klinicznych należy wziąć pod uwagę preferencje pacjenta, kompetencje operatora, jak również koszty i możliwości technologiczne. W endodoncji stosuje się różnego rodzaju preparaty o działaniu przeciwbakteryjnym, na przykład Ledermix czy Septomixine Forte. Badania sugerują jednak, że środki te nie wykazują wystarczającej skuteczności przeciwdrobnoustrojowej.

Pasta trójantybiotykowa (TAP) została zaproponowana przez Hoshino i wsp. jako środek do stosowania w martwicy miazgi w zębach stałych z niezakończonym rozwojem korzenia oraz jako element protokołu rewitalizacji miazgi. TAP, będąca mieszaniną cyprofloksacyny, metronidazolu i minocykliny w stosunku 1:1:1, wykazuje potwierdzoną wynikami badań skuteczność w zakresie dezynfekcji kanałów korzeniowych. Wykazano bowiem, że przy zastosowaniu samego 1,25% podchlorynu sodu aż 90% zjadliwych patogenów nadal utrzymywało się w kanałach korzeniowych, a po dwóch tygodniach stosowania TAP liczba ta zmniejszyła się do 30%. Dzięki szerokiemu spektrum działania przeciwbakteryjnego pasty trójantybiotykowe mogą potencjalnie eliminować zjadliwe patogeny, co w efekcie sprzyja leczeniu zmian okołowierzchołkowych. Ponadto TAP może chronić przed reinfekcją i stanowić interesującą alternatywę dla wodorotlenku wapnia. Do wad stosowania tego preparatu należy ryzyko powstawania przebarwień tkanek zęba wynikające z zawartości minocykliny. Wśród możliwych rozwiązań tego problemu wymienia się stosowanie cefakloru jako zamiennika minocykliny lub aplikacja systemu wiążącego przed umieszczeniem TAP w kanale korzeniowym. Zastosowana w omawianym przypadku zmodyfikowana potrójna pasta antybiotykowa stanowi połączenie metronidazolu (500 mg), cyprofloksacyny (200 mg) i klindamycyny (100 mg) w stosunku 1:1:1. Pasta trójantybiotykowa jest zwykle wprowadzana do kanału na określony czas, a następnie usuwana z następującą irygacją kanału korzeniowego. Rekomenduje się, aby stężenie TAP wynosiło nie więcej niż 1 mg/ml ze względu na potencjalnie cytotoksyczne działanie preparatu przy stężeniu przekraczającym tę wartość. Dzięki połączeniu mechanizmów działania każdego z antybiotyków uzyskuje się szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego. Metronidazol jest szczególnie skuteczny w zwalczaniu mikroorganizmów beztlenowych. Cyprofloksacyna jest antybiotykiem fluorochinolonowym o szerokim spektrum działania zarówno przeciwko bakteriom Gram-dodatnim, jak i Gram-ujemnym. Z kolei klindamycyna wykazuje wysoką skuteczność w stosunku do bakterii beztlenowych. Przyjmując standardowy wskaźnik gojenia wynoszący 3 mm na dwa miesiące, można spodziewać się całkowitego wyleczenia zmiany o wielkości 30 mm w czasie 10 miesięcy. Interwencję chirurgiczną należy rozważyć w przypadku bardzo rozległych zmian lub ich zbyt powolnego gojenia.

Najkorzystniejszym rozwiązaniem przedstawionego problemu klinicznego zmian okołowierzchołkowych jest podjęcie próby leczenia niechirurgicznego, obarczonego mniejszym ryzykiem powikłań i, przy równoległym włączeniu preparatu o szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego, wykazującego skuteczność nawet w przypadku rozległych zmian.

dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Komentarz
W pracy opisano niechirurgiczne leczenie rozległej zmiany okołowierzchołkowej z użyciem zmodyfikowanej pasty trójantybiotykowej. O ile podjęcie decyzji polegającej na zachowawczym leczeniu zęba nie budzi zastrzeżeń, o tyle dość kontrowersyjny jest wybór środka dezynfekującego jak i jego kilkunastokrotne zakładanie. Jak napisali autorzy, zastosowaną przez nich pastę trójantybiotykową do endodoncji wprowadził Hoshino i wsp. jako środek do dezynfekcji systemu kanałowego zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzenia podczas protokołu rewitalizacji miazgi (1). Autorzy obawiając się przebarwienia korony zęba przez minocyklinę, zamiast konwencjonalnej mieszaniny, użyli zmodyfikowanej pasty antybiotykowej stanowiącej połączenie metronidazolu, cyprofloksacyny i klindamycyny. Wprawdzie zastosowana przez nich pasta nie posiada potencjału przebarwiającego, to nadal nie stanowi w mojej ocenie odpowiedniego środka dezynfekującego, który mógłby być alternatywą dla wodorotlenku wapnia. Antybiotyki mogą bowiem doprowadzić do rozwoju oporności oraz wywołać reakcje alergiczne. Pasta antybiotykowa jest również zdecydowanie trudniejsza do wprowadzenia do kanału, jak również do usunięcia w porównaniu z pastą wodorotlenkowo-wapniową. Wykazuje także pewną toksyczność (2, 3).  Wady TAP zostały również zauważone przez Europejskie Towarzystwo Endodontyczne, które w najnowszych wytycznych sugeruje stosowanie w procedurze rewitalizacji w pierwszej kolejności pastę wodorotlenkowo-wapniową, w dalszej zaś pastę trójantybiotykową.

Natomiast jak najbardziej rozumiem decyzję operatora polegająca na odraczaniu ostatecznego wypełnienia kanału. Obecność wysięku w kanale stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do ostatecznego zamknięcia kanału ze względu na niemożność uzyskania odpowiedniej szczelności wypełnienia. W mojej ocenie należało jednak wypełnić kanał czasowo na dłużej (np. 2-3 miesiące), a nie wkraczać do jamy zęba kilkanaście razy. I w tym przypadku nie chodzi tylko o nakład pracy i konieczność zgłaszania się pacjenta na bardzo wiele wizyt, ale o możliwość reinfekcji czy osłabianie struktury korony zęba poprzez wielokrotne usuwanie wypełnienia czasowego.

prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Piśmiennictwo:

1. Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, Uematsu H, Sato M, Kota K, Iwaku M. In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline. Int Endod J. 1996, 29:125-30.
2. Endodoncja wieku rozwojowego i dorosłego Marii Barańskiej-Gachowskiej pod red. M. Lipskiego. Czelej, Lublin 2022.
3. Foreman PC, Barnes IE. Review of calcium hydroxide. Int. Endod. J., 1990, 23, 283-297.
4. Nijakowski K, Surdacka A. Leczenie endodontyczne zębów niedojrzałych z martwą miazgą. Mag. Stomatol, 2018, 28, 11, 34-37.