Fidan I, Delamotte E, Colombier ML. Non-surgical Treatment of Severe Drug-Influenced Gingival Enlargement: A Report of Two Cases. Cureus. 2024, 26; 16(6), e63214

 

Lekopochodny przerost dziąseł (z ang. drug-induced gingival enlargement – DIGE) stanowi efekt uboczny farmakoterapii. Szacuje się, że częstość występowania tego problemu klinicznego waha się od 5 do 80%, a w około 33% jest on indukowany działaniem niepożądanym blokerów kanału wapniowego stosowanych w leczeniu hipotensyjnym. W pozostałych przypadkach DIGE rozwija się między innymi u pacjentów poddawanych immunosupresji, czy leczeniu przeciwpadaczkowemu.

Lekopochodny przerost dziąseł może powodować znaczny dyskomfort zarówno w kontekście estetyki, jak i funkcji układu stomatognatycznego. Standardowo w przypadkach zaawansowanego DIGE rekomenduje się wdrożenie postępowania chirurgicznego, jednakże w omawianej pracy przedstawiono opis niechirurgicznego leczenia zaawansowanych postaci przerostu dziąseł indukowanego amlodypiną.

         

47-letni mężczyzna zgłosił się do poradni periodontologicznej z powodu uogólnionego przerostu dziąseł. W wywiadzie uzyskano informację o nadciśnieniu tętniczym leczonym od dziewięciu miesięcy za pomocą perindoprilu i amlodypiny w dawkach 10 mg. Pacjent wspomniał, że objawy ze strony jamy ustnej w postaci samoistnych krwawień z dziąseł oraz halitozy pojawiły się kilka tygodni po rozpoczęciu farmakoterapii. W badaniu klinicznym zaobserwowano uogólniony przerost dziąseł w rejonie szczęki i żuchwy. Zmiany, którym towarzyszył stan zapalny, zlokalizowane były zarówno od strony wargowej, jak i językowej. Przerost obejmował dziąsło międzyzębowe, brzeżne oraz przyczepione – zwłaszcza w okolicy zębów trzonowych. Badanie periodontologiczne ujawniło złą higienę jamy ustnej, wskaźnik krwawienia podczas sondowania (Bleeding on Probing – BOP) na poziomie 100%, oraz obecność kieszonek rzekomych o głębokości sondowania (Probing Depth – PD) wynoszącej od 4 do 9 mm. Ocena radiologiczna wykazała uogólniony, umiarkowany zanik kości wyrostka zębodołowego szczęki oraz części zębodołowej żuchwy. Na podstawie obrazu klinicznego postawiono diagnozę zaawansowanego, uogólnionego lekopochodnego przerostu dziąseł indukowanego amlodypiną oraz zapalenia przyzębia o szybkim tempie progresji.

         

W drugim, omawianym przypadku 58-letni mężczyzna zgłosił się do poradni periodontologicznej z powodu przerostu dziąseł, któremu towarzyszył ból i samoistne krwawienie z dziąseł, halitoza oraz patologiczna ruchomość zębów. W wywiadzie uzyskano informację o chorobach współistniejących w tym: nadciśnieniu tętniczym, cukrzycy typu 1, a także przebytym  przed siedmioma laty przeszczepie nerki. Farmakoterapia stosowana przez chorego obejmowała następujące preparaty: lek przeciwcukrzycowy (metforminę), bloker kanału wapniowego (amlodypinę) oraz środki o działaniu immunosupresyjnym (mykofenolan mofetylu z takrolimusem). Pacjent wskazał, że objawy ze strony przyzębia pojawiły się kilka tygodni po wdrożeniu leczenia amlodypiną. Badanie kliniczne ujawniło obraz lekopochodnego przerostu dziąseł analogiczny do opisanego wcześniej przypadku 47-letniego mężczyzny. Pomiar głębokości sondowania wykazał obecność kieszonek rzekomych o PD od 4 do 12 mm, nieodpowiednią kontrolę płytki nazębnej, a także objawy uogólnionego stanu zapalnego z BOP o wartości 100%. Badanie radiologiczne potwierdziło obecność uogólnionego zaniku kości wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy. Rozpoznanie obejmowało zaawansowany, uogólniony lekopochodny przerost dziąseł z towarzyszącym zapaleniem przyzębia o szybkim tempie progresji. W tym przypadku wysnuto podejrzenie, że do rozwoju przerostu mogła przyczynić się zarówno amlodypina, jak i mykofenolan mofetylu.

 

W zaproponowanym planie leczenia uwzględniono aktualne algorytmy postępowania w zapaleniach przyzębia. Pierwszy etap postępowania obejmował kontrolę obecnych u chorych czynników ryzyka. W związku z tym pacjenci zostali skierowani do lekarzy prowadzących w celu modyfikacji stosowanej farmakoterapii: w pierwszym przypadku amlodypinę zastąpiono lerkanidypiną i irbesartanem, a w drugim – urapidylem. Następnie przeprowadzono kompleksowe instruktaże higieny jamy ustnej wraz z instrumentacją naddziąsłową za pomocą standardowych końcówek ultradźwiękowych. W drugim etapie wdrożono leczenie przyczynowe, w ramach którego dwukrotnie, z dwutygodniową przerwą powtarzano instrumentację poddziąsłową za pomocą cienkich, periodontologicznych końcówek ultradźwiękowych. U pacjenta w immunosupresji instrumentację przeprowadzono w osłonie antybiotykowej za pomocą amoksycyliny w dawce 500 mg.

Odpowiedź na leczenie została poddana ocenie klinicznej po około 3 miesiącach. W trzecim etapie instrumentację poddziąsłową przeprowadzono jedynie w okolicach niewykazujących odpowiedzi na wcześniejsze leczenie, czyli wciąż objętych przerostem dziąsła z obecnym lub brakiem krwawienia podczas sondowania. W pierwszym przypadku, ze względu na obecność głębokich kieszonek z utrzymującym się krwawieniem, podjęto decyzję o zastosowaniu 7-dniowej antybiotykoterapii z udziałem amoksycyliny w dawce 1000 mg oraz metronidazolu w dawce 500 mg co 8 godzin. Po około 4-6 tygodniach przeprowadzono ponowną ocenę odpowiedzi na leczenie i zaplanowano podtrzymujące leczenie periodontologiczne co 2-3 miesiące przez okres 18 miesięcy dla Przypadku 1 oraz 12 miesięcy dla Przypadku 2.

Autorzy podkreślają fakt, że już po wstępnym leczeniu periodontologicznym zaobserwowano subtelną tendencję do gojenia zmian, a po około 3-6 miesiącach – jednoznaczną poprawę kliniczną. Całkowite cofnięcie zmian przerostowych dziąsła stwierdzono po 6-8 miesiącach od rozpoczęcia terapii. Uzyskane wyniki leczenia były stabilne, co potwierdziły przeprowadzone po 12-18 miesiącach wizyty kontrolne. W czasie obserwacji wskaźniki płytki nazębnej były utrzymywane na poziomie poniżej 30%, a BOP spadło z poziomu 100% do około 7-10% w obu przypadkach. Sukces terapeutyczny w obu przypadkach odzwierciedlił 90% redukcji ilości miejsc z wartościami PD wynoszącymi 5 mm lub więcej, a także brak nawrotów zmian w ciągu 4-letniej obserwacji.

Leczenie chirurgiczne stanowi złoty standard postępowania w przypadkach ciężkiego lekopochodnego przerostu dziąseł. W literaturze rzadko spotyka się doniesienia na temat niechirurgicznego leczenia tego problemu. Autorzy pracy zaznaczyli, że w obu przypadkach DIGE towarzyszyła choroba przyzębia z licznymi miejscowymi czynnikami ryzyka, po których modyfikacji uzyskano poprawę kliniczną. Prawdopodobne jest, że w podobnych uwarunkowaniach klinicznych oba schorzenia mogą się wzajemnie nasilać, prowadząc do rozwoju poważnych powikłań. Leczenie niechirurgiczne w połączeniu z antybiotykoterapią azytromycyną lub metronidazolem może stanowić algorytm wczesnej interwencji u pacjentów z początkowymi objawami DIGE, co potwierdzają obserwacje u biorców przeszczepów poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu.

Kluczowym elementem postępowania jest modyfikacja farmakoterapii przyczyniającej się do rozwoju problemu DIGE, a następnie uważna obserwacja odpowiedzi tkanek na zmianę preparatu przez okres od 1 do 8 tygodni. Całkowitego cofnięcia zmian przerostowych można oczekiwać po ok. 3 do 6 miesięcy od wdrożenia modyfikacji leczenia i niechirurgicznego leczenia periodontologicznego. W obu przypadkach zidentyfikowano amlodypinę, jako główny czynnik etiologiczny lekopochodnego przerostu dziąseł, ponieważ nie modyfikowano pozostałych schematów farmakoterapii. Ryzyko nawrotu przerostu dziąseł ocenia się na 34% do 47,2% w okresie około 20 lat, dlatego rekomenduje się okresowe wizyty kontrolne obejmujące podtrzymujące leczenie periodontologiczne.

Leczenie niechirurgiczne w połączeniu z modyfikacją farmakoterapii może stanowić skuteczną alternatywę dla standardowo zalecanego w przypadkach ciężkiego DIGE postępowania chirurgicznego. Wśród korzyści wynikających z zachowawczego podejścia wymienia się potencjalnie korzystne efekty kliniczne oraz satysfakcję pacjentów. 

 

 

dr med. Joanna Rasławska-Socha

Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

 

Powiększenie dziąseł wywołane lekami (DIGE – Drug Induced Gingival Enlargement), częściej określane jako lekopochodny przerost dziąseł (DIGO - Drug Induced Gingival Overgrowth) może stanowić wyzwanie dla klinicystów, a jego częstość występowania zależy od wielu czynników. Dwa najważniejsze to:

- rodzaj stosowanej farmakoterapii,

- indywidualna reakcja pacjenta na dany lek.

DIGO często występuje u pacjentów stosujących leki blokujące kanały wapniowe, takie jak amlodypina, stosowana w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Wśród pacjentów przyjmujących blokery kanałów wapniowych, nawet co trzeci może doświadczyć przerostu dziąseł.

Pierwszy przypadek przedstawia historię 47-letniego mężczyzny, u którego wystąpił uogólniony przerost dziąseł. Był on leczony amlodypiną i perindoprilem, co jest typową kombinacją stosowaną u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Po kilku tygodniach od rozpoczęcia terapii pacjent zgłosił krwawienie z dziąseł i nieprzyjemny zapach z ust. Badanie kliniczne potwierdziło obecność uogólnionego przerostu dziąseł, a obraz radiologiczny wykazał zaawansowane zapalenie przyzębia. Autorzy zdiagnozowali kieszonki rzekome (wg obecnej terminologii – kieszonki dziąsłowe), jednak ze względu na obserwowaną resorpcję kości, były to w rzeczywistości kieszonki przyzębne. Kieszonkom przyzębnym, które są patognomiczne dla zapaleń przyzębia, zawsze towarzyszy utrata przyczepu łącznotkankowego i kości wyrostka zębodołowego, czego nie obserwuje się w kieszonkach dziąsłowych.

Drugi opisany przypadek dotyczył 58-letniego pacjenta z nadciśnieniem, cukrzycą typu 1 oraz historią przeszczepienia nerki. Pacjent był leczony amlodypiną, metforminą oraz otrzymywał leki immunosupresyjne: mykofenolan mofetylu i takrolimus. To złożone leczenie znacznie podwyższyło ryzyko wystąpienia DIGE. Pacjent zgłosił się z typowymi, dla pacjentów periodontologicznych objawami: bólem, krwawieniem z dziąseł i patologiczną ruchomością zębów. Objawy pojawiły się kilka tygodni po rozpoczęciu leczenia amlodypiną. Podobnie jak w pierwszym przypadku, badanie kliniczne wykazało obecność głębokich kieszonek przyzębnych osiągających nawet 12 mm, a badanie radiologiczne ujawniło zaawansowaną destrukcje kości wyrostka zębodołowego. Warto podkreślić, że przerost dziąseł wystąpił 7 lat po przeszczepieniu. Pacjent najprawdopodobniej był objęty rygorystycznym nadzorem stomatologicznym w ramach przygotowania do zabiegu, którego prawdopodobnie zabrakło po przeszczepieniu.     

W obydwu przypadkach kluczowe było wdrożenie niechirurgicznego schematu leczenia jako alternatywy dla zalecanej w przypadkach DIGO chirurgii resekcyjnej. W leczeniu DIGO najskuteczniejszym podejściem jest zmiana leku wywołującego przerost dziąseł na inny preparat o podobnym działaniu, ale bez takiego działania ubocznego. W niektórych przypadkach zmniejszenie dawki amlodypiny może również ograniczyć nasilenie objawów. W pierwszym przypadku amlodypinę zastąpiono lerkanidypiną i irbesartanem, a w drugim urapidylem. Takie podejście pozwoliło na wyeliminowanie czynnika wywołującego przerost dziąseł. W standardowej terapii DIGO kolejnym kluczowym krokiem jest wprowadzenie rygorystycznej higieny jamy ustnej, a także profesjonalnych zabiegów higienizacyjnych, takich jak skaling oraz, w przypadku obecności kieszonek przyzębnych, root debridement. Zabiegi u pacjentów poddanych immunosupresji, na przykład po przeszczepieniu, są wykonywane z zastosowaniem osłony antybiotykowej.

Po 3 miesiącach gojenia wyniki leczenia wykazały wyraźną poprawę, w tym zmniejszenie stanu zapalnego i stopniowe cofanie się zmian przerostowych dziąseł. W pierwszym przypadku konieczna była dodatkowa antybiotykoterapia, by całkowicie zahamować proces zapalny w głębokich kieszonkach. Po 6-8 miesiącach obserwacji zmiany przerostowe ustąpiły niemal całkowicie, a wskaźnik BOP spadł poniżej 10%, co według obowiązującej klasyfikacji wskazuje na zdrowe dziąsło. Taki schemat leczenia potwierdził skuteczność metody niechirurgicznej w walce z zaawansowanymi postaciami DIGO, wspieranej kontrolą czynnika ryzyka i ścisłym monitorowaniem.

Autorzy zwrócili uwagę na to, że niechirurgiczne leczenie DIGE jest słabo opisane w literaturze. Przypadki te jednak dowodzą, że alternatywna metoda, w połączeniu z antybiotykoterapią, daje zadowalające efekty kliniczne. Leczenie chirurgiczne jest standardem w sytuacjach, gdy przerost jest zaawansowany i nie ustępuje pomimo niechirurgicznej interwencji. W wielu przypadkach można jednak uniknąć zabiegów chirurgicznych, zwłaszcza jeśli:

• lek zostanie odpowiednio wcześnie zmieniony, a zmniejszenie przerostu będzie widoczne,

• regularne zabiegi higieniczne i intensywna kontrola stanu zapalnego przyczynią się do poprawy stanu dziąseł,
• pacjent ma dobre nawyki higieniczne i skutecznie kontroluje stan zapalny przy wsparciu antyseptyków.

Ważnym elementem leczenia niechirurgicznego jest również edukacja pacjenta na temat higieny jamy ustnej, ponieważ jej niski poziom nasila zarówno DIGO, jak i zapalenie przyzębia. Pacjenci zostali objęci leczeniem podtrzymującym, co zminimalizuje ryzyko nawrotów.

Podsumowując, przedstawione przypadki dowodzą, że leczenie niechirurgiczne może być skuteczną alternatywą nawet w zaawansowanych postaciach DIGO. Dzięki modyfikacji leczenia farmakologicznego oraz intensywnej higienizacji jamy ustnej możliwe jest uzyskanie satysfakcjonujących efektów klinicznych przy jednoczesnym uniknięciu inwazyjnych zabiegów chirurgicznych. Rekomendacje dla stomatologów można sformułować następująco:

• Wczesne diagnozowanie: Dentyści powinni być czujni wobec pacjentów przyjmujących leki mogące indukować przerost dziąseł. Regularne badania i monitorowanie stanu dziąseł są w takich przypadkach kluczowe.
• Współpraca z lekarzem prowadzącym: W przypadkach podejrzenia DIGO konieczna jest współpraca z lekarzami prowadzącymi pacjenta w celu zmiany leku lub dostosowania dawki.
• Profilaktyka i higiena jamy ustnej: Dentyści powinni edukować pacjentów w zakresie higieny jamy ustnej, zwłaszcza tych z grupy ryzyka. Regularne wizyty kontrolne oraz profesjonalne zabiegi higienizacyjne są niezbędne w zapobieganiu przerostowi i zapaleniu dziąseł.
• Właściwe postępowanie terapeutyczne: Jeśli zmiana leku i zabiegi higieniczne przynoszą efekty, resekcyjne zabiegi chirurgiczne nie są konieczne. W zaawansowanych przypadkach, gdy leczenie niechirurgiczne okazuje się nieskuteczne chirurgia może być jednak nieunikniona.

Dr hab. n. med. Agnieszka Droździk, prof. PUM

specjalista periodontolog

Samodzielna Pracownia Periodontologii Przedklinicznej PUM

 Piśmiennnictwo:

1. Alanija L, Chandran Selvaraj RS, Ramamurthy S, Ulaganathan A, C V. The Management of Drug-Induced Gingival Enlargement in a Patient With Preexisting Periodontitis. 2024 Jan 12;16(1):e52190.
2. Damdoum M, Varma SR, Nambiar M, Venugopal A. Calcium Channel Blockers Induced Gingival Overgrowth: A Comprehensive Review from a Dental Perspective. J Int Soc Prev Community Dent. 2022 Jun 29;12(3):309-322.
3. Mavrogiannis M, Ellis JS, Thomason JM, Seymour RA. The management of drug-induced gingival overgrowth. J Clin Periodontol. 2006 Jun;33(6):434-9.
4. Seymour RA, Ellis JS, Thomason JM. Drug-induced gingival overgrowth and its management. J R Coll Surg Edinb. 1993