Praca recenzowana

Joanna Rasławska-Socha

Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

Zaburzenia ze spektrum autyzmu (Autism Spectrum Disorder — ASD) stanowią problem rozwojowy o podłożu neurologicznym. U osób autystycznych obserwuje się trudności w zakresie interakcji społecznych oraz deficyty sensoryczno-motoryczne, które przyczyniają się do nieprzewidywalnych reakcji na bodźce środowiskowe (1, 2).

Diagnostyka i terapia autyzmu ulegały na przestrzeni lat znacznym zmianom. Aktualnie stosuje się narzędzia przesiewowe oparte na kryteriach DSM-V Amerykańskiego Towarzystwa Psychologicznego (3). Autyzmowi mogą towarzyszyć między innymi: padaczka, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), oraz lęk i depresja (1, 4). ASD charakteryzuje się różnym stopniem nasilenia objawów, dlatego bardzo istotne jest indywidualne podejście do pacjenta. 

Szacuje się, że na świecie problem autyzmu dotyczy ponad 60 milionów osób – 3,5-krotnie częściej mężczyzn niż kobiet. Najnowsze dane wskazują na wzrost zachorowalności na ASD, wynoszący w Europie 1 na 100 osób, zatem coraz większa liczba pacjentów dotkniętych tym problemem wymaga zapewnienia odpowiadającej ich potrzebom opieki medycznej (5, 6, 7).

Współistniejące problemy behawioralne, sztywność poznawcza oraz ograniczenia komunikacji sprawiają, że autyzm stanowi wyzwanie nie tylko dla pacjentów i ich opiekunów, ale również dla profesjonalistów w zakresie ochrony zdrowia. W związku z tym lekarze stomatolodzy powinni posiadać aktualną wiedzę na temat specyfiki tego zaburzenia oraz umiejętności postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u osób w spektrum autyzmu (2, 8).

 

Podstawowym wyzwaniem leczenia stomatologicznego osób autystycznych są trudności w komunikacji wywierające istotny wpływ na jakość relacji lekarz-pacjent (4). Towarzyszące ASD deficyty w zakresie regulacji emocjonalnej i przetwarzania informacji stanowią dodatkowy czynnik determinujący przebieg wizyt w gabinecie. Bodźce płynące z otoczenia, w tym barwy, zapachy czy dźwięki, mogą wywoływać znaczny niepokój pacjentów i utrudniać przeprowadzenie zabiegów. Przeszkodę może stanowić również konieczność naruszenia przestrzeni osobistej pacjentów oraz szczególnie zaznaczona w obszarze błony śluzowej jamy ustnej nadwrażliwość na bodźce. Ponadto hałas i oświetlenie, zastosowanie metalowych narzędzi, czy materiałów o nieakceptowanej przez pacjenta konsystencji, zapachu, czy smaku mogą skutkować przeciążeniem sensorycznym (1, 9).  W efekcie pacjenci mogą doświadczać skrajnych stanów emocjonalnych, określanych w piśmiennictwie skrótem BIMS (z ang. burnout-inertia-meltdown-shutdown), manifestujących się jako pobudzenie lub wręcz przeciwnie wycofanie i zamrożenie (11).

Wizyty w gabinecie stomatologicznym powodują nieporównywalnie większy dyskomfort u osób w spektrum autyzmu niż u osób neurotypowych. Z drugiej strony, zachowanie osób z ASD może być zaskakujące dla personelu stomatologicznego. Towarzyszące autyzmowi trudności w opanowaniu emocji, nadpobudliwość i niski próg frustracji mogą być wyrażane przez chorych za pośrednictwem nietypowych wokalizacji czy powtarzających się ruchów ciała (1). Co więcej, kompulsywne zachowania (np. kołysanie się, machanie rękami, powtarzanie lub naśladowanie dźwięków) mogą być jedną z metod umożliwiających opanowanie emocji u tych osób. Jeśli nie zagrażają one bezpieczeństwu, należy w momentach stresu umożliwić pacjentowi ich realizację (12). Niepokój, przebodźcowanie mogą u dzieci i osób nisko funkcjonujących prowadzić do trudnych zachowań (2). Rekomenduje się wówczas, aby kontrolę przejął opiekun, który posiada wiedzę, jakie formy wsparcia są optymalne dla pacjenta. W przypadku dzieci w spektrum autyzmu obecność rodzica podczas wykonywania procedur jest bardzo korzystna i zalecana.

W planowaniu leczenia należy uwzględnić silne przywiązanie do rutyny osób autystycznych poprzez dbałość o stałe pory i porządek wizyt, a także niezmienny skład osobowy zespołu stomatologicznego (1). Eksperci rekomendują, aby unikać opóźnień. Czas spędzony w poczekalni nie powinien przekraczać 15 minut (1). Należy także umożliwić pacjentom oczekiwanie na ich kolej w preferowanym przez nich miejscu (np. w samochodzie), a także zarezerwować więcej czasu przewidując ewentualne utrudnienia w czasie wizyty (9). Sugeruje się, aby plan leczenia rozłożyć na możliwie krótkie etapy, a każdą z wizyt przeprowadzać w sprawny i celowy sposób. U pacjentów z ASD warto stosować techniki pozytywnego wzmocnienia korzystnych zachowań po zakończeniu każdego etapu procedury. U dzieci mogą one mieć formę pochwał lub nagradzania zabawką (4). Dobrze jest przeprowadzać poszczególne etapy zabiegów przez z góry określony czas, np. determinowany za pomocą odliczania od 1 do 10. Następnie zalecana jest krótka przerwa, po której można powtórzyć ten proces (8). Pomocne jest także odwracanie uwagi od bodźców nocyceptywnych poprzez stosowanie metod terapeutycznego nacisku (np.  pledów, kamizelek lub pasów obciążających oraz masażu uciskowego rąk i nóg) (1, 8). Korzystne jest także odtwarzanie interesujących pacjenta filmów lub rytmicznej muzyki, a także udostępnienie ekranów czy zabawek terapeutycznych (4, 8). Dobrym pomysłem jest umożliwienie opiekunowi trzymania dziecka za rękę, a także zabranie ze sobą ulubionej maskotki lub kojących zabawek sensorycznych (4, 9).

Eksperci rekomendują, aby przed wizytą dziecka lub pacjenta nisko funkcjonującego zorganizować spotkanie z opiekunami mające na celu przygotowanie rodziny do odwiedzin w gabinecie stomatologicznym. W tym czasie warto omówić plan pierwszego spotkania pacjenta z lekarzem i uzyskać od opiekuna informacje na temat preferencji pacjenta, jego zdolności poznawczych i tolerancji na bodźcem – zwłaszcza te dotykowe (Zaleca się sporządzenie notatek w dokumentacji na podstawie tej rozmowy, aby ułatwić późniejsze kontakty (4).

Przed rozpoczęciem diagnostyki i leczenia warto zaplanować wizytę adaptacyjną mającą na celu zapoznanie pacjenta z zespołem oraz przestrzenią gabinetu stomatologicznego. Pomocne jest umieszczenie informacji o placówce, w tym fotografii wnętrza na stronie internetowej, aby pacjenci mogli zapoznać się z nimi przed przyjściem na umówioną wizytę (10). Dobrym pomysłem jest zasugerowanie opiekunom, aby w czasie poprzedzającym wizytę przygotowali dziecko, dbając o jakość snu i dietę, a także wyciszenie emocjonalne (8, 9, 10).

Badanie jamy ustnej należy przeprowadzać stopniowo, najpierw palpacyjnie, a jeśli dziecko na to pozwala, również za pomocą zestawu diagnostycznego. Narzędzia powinny znajdować się poza zasięgiem wzroku dziecka, a światło z lampy unitu nie może go oślepiać. Ważną kwestią jest zadbanie o to, by w trakcie pobytu w gabinecie zminimalizować dodatkowe bodźce sensoryczne (1, 8, 9, 10).

Zaleca się dostosowanie formy komunikacji do możliwości poznawczych pacjenta. Przekazywane informacje powinny być precyzyjne i koncentrować się na tym, co dana osoba musi wiedzieć o planowanych zabiegach lub potrzebie wizyt kontrolnych (9, 10).

Ważne jest również, aby w prosty i jasny sposób informować pacjenta o planowanych działaniach. Pomocne mogą być szczegółowe komunikaty opisujące przebieg planowanych procedur. Osoby z autyzmem mogą potrzebować dodatkowego czasu na przetworzenie informacji, dlatego należy wykazać się empatią w tej kwestii (9, 10).

 

W celu wyjaśnienia kolejnych etapów procedur można zastosować u dzieci metodę „tell, show, do”, jednak w trakcie samego zabiegu nie należy omawiać jego poszczególnych kroków (1). Komunikaty powinny być krótkie, precyzyjne i proste. U niektórych pacjentów konieczne jest zastosowanie narzędzi wspomagających komunikację, np. systemu PECS (z ang. Picture Exchange Communication System) umożliwiającego wyrażanie potrzeb, obserwacji i uczuć za pomocą obrazów (1). Korzystanie z pomocy wizualnych (np. tablic, fiszek lub komiksów) może być użyteczne nawet u osób bez problemów z mową. Dzięki tego typu środkom pacjenci mogą lepiej się komunikować, a tym samym łatwiej zrozumieć i przygotować się do kolejnych etapów leczenia (8, 9, 10).

 

W przypadku dzieci należy zachować szczególną ostrożność ze względu na ryzyko wykonywania przez nie nietypowych ruchów. Warto wziąć pod uwagę możliwość nieprawidłowych reakcji na bodźce sensoryczne i zabezpieczyć otoczenie pacjenta (4, 8, 10). W piśmiennictwie pojawiają się informacje o szerokim zakresie widzenia peryferyjnego u dzieci z autyzmem, dlatego należy zadbać o zminimalizowanie rozpraszających bodźców wzrokowych w tym obszarze (1). W razie konieczności, za zgodą i we współpracy z opiekunami, można rozważyć techniki unieruchomienia, choć w literaturze istnieją odniesienia co do skuteczności stosowania koców obciążeniowych jako alternatywy (13). Metody sedacji powinny być stosowane z zachowaniem odpowiednich środków ostrożności po konsultacji z lekarzem prowadzącym, a znieczulenie ogólne jest wskazane w przypadku planowanych złożonych procedur (4).

 Wizyty kontrolne powinny być krótkie i przebiegać sprawnie. U wysoko funkcjonujących dzieci z problemem parafunkcji lub samookaleczeń warto zastanowić się nad zastosowaniem ochraniaczy typu „mouth guard” (4).  W zakresie higieny jamy ustnej można rozważyć polecenie szczoteczek elektrycznych, jednak wcześniej należy zweryfikować, czy są one dobrze tolerowane przez dziecko. Produkty do higieny jamy ustnej powinny być dostosowane do preferencji pacjenta (4). Korzystnie może być włączenie np. niearomatyzowanej pasty do zębów, lakierów fluorkowych o różnych smakach, a także szczoteczek do zębów o prostym designie i miękkim włosiu. Czasami nadwrażliwość sensoryczna może zniechęcać dzieci ze spektrum autyzmu do szczotkowania zębów (8, 10). W takim przypadku higiena jamy ustnej może być wdrażana stopniowo przy użyciu alternatywnych metod, takich jak silikonowe szczoteczki do zębów lub gaziki, które pozwolą dziecku przyzwyczaić się do zabiegów pielęgnacyjnych w strefie oralnej (1).

U osób autystycznych często obserwuje się słabszą koordynację języka, jak również preferencje żywieniowe w kierunku słodkich pokarmów o miękkiej konsystencji i nawyk ich długiego przetrzymywania w ustach (1, 9). Czynności higieniczne bywają wyzwaniem, dlatego u pacjentów z ASD często stwierdza się niedostateczną higienę jamy ustnej (4). Może to skutkować tendencją do powstawania ubytków próchnicowych i zapaleń dziąseł. Ponadto na skutek regurgitacji mogą pojawiać się erozje (4, 9). W przebiegu autyzmu częściej obserwuje się podniebienie gotyckie oraz zaburzenia zgryzowe, w tym stłoczenia zębów czy zgryz otwarty (1,8). U osób autystycznych istnieje większe prawdopodobieństwo występowania parafunkcji, w tym bruksizmu, nawykowego żucia lub tłoczenia języka (4). ASD mogą towarzyszyć samookaleczenia, w tym przygryzanie warg i języka, patologiczne skubanie dziąseł, czy uderzanie głową o różne przedmioty (1, 8).

 

Wśród działań niepożądanych farmakoterapii ASD wymienia się bruksizm, zaburzenia smaku i wydzielania śliny, zapalenia ślinianek, dysfagię, obrzęki i zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, a także przebarwienia języka. Preparaty przeciwpadaczkowe, zwłaszcza w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, mogą prowadzić do trombocytopenii i leukopenii. Na skutek stosowanej u dzieci przewlekłej terapii fenytoiną dochodzi do opóźnionego wyrzynania zębów związanego z polekowym przerostem dziąseł (1, 4). Leki stosowane u pacjentów z ASD mogą wchodzić w interakcje z farmaceutykami stosowanymi w stomatologii. U pacjentów przyjmujących metylofenidat nie należy stosować miejscowych środków znieczulających zawierających środki zwężające naczynia krwionośne ze względu na ryzyko wywołania nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego i tachykardii (1).

 

Osoby w spektrum autyzmu potrzebują indywidualnego i empatycznego podejścia podczas leczenia stomatologicznego. Bardzo ważnym aspektem jest zapewnienie ciągłości opieki poprzez ustalenie długofalowego planu wizyt kontrolnych, uwzględniających systematyczną ocenę stanu zdrowia i higieny jamy ustnej, a także stosowanie rozwiązań ułatwiających pacjentowi kontakt z gabinetem stomatologicznym. 

 

Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie

 

Piśmiennictwo:

 

1. Chandrashekhar S i wsp. Management of Autistic Patients in Dental Office: A Clinical Update. Int J Clin Pediatr Dent. 2018, 11(3), 219-227.
2. Wolski A. Ograniczone, powtarzające się i stereotypowe wzorce zachowań, zainteresowań i aktywności u małych dzieci ze spektrum autyzmu. Konteksty Pedagogiczne 2013; 1, 45-61.
3. Lordan R, Storni C, De Benedictis CA. Autism Spectrum Disorders: Diagnosis and Treatment. In: Grabrucker AM, editor. Autism Spectrum Disorders. Chapter 2. Brisbane (AU): Exon Publications 20 sierpnia 2021.
4. University of Washington School of Dentistry. Oral Health Fact Sheet for Dental Professionals. Children with Autism Spectrum Disorder. UW School of Dentistry. https://dental.washington.edu/wp-content/media/sp_need_pdfs/Autism-Dental.pdf [dostęp z dn. 14.02.2025 r.].
5. Santomauro DF i wsp. The global epidemiology and health burden of the autism spectrum: findings from the Global Burden of Disease Study 2021. The Lancet Psychiatry 2025; 12 (2), 111-121.
6. Sacco R. The Prevalence of Autism Spectrum Disorder in Europe [Internet]. Autism Spectrum Disorders – Recent Advances and New Perspectives. IntechOpen 2023. http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.108123 [dostęp z dn. 12.02.2025 r.].
7. Polski Autyzm. Jak często występuje autyzm? Polski Autyzm 11 czerwca 2015 https://polskiautyzm.pl/rozpowszechnienie-autyzmu/ [dostęp z dn. 12.02.2025 r.].
8. Delli K i wsp. Management of children with autism spectrum disorder in the dental setting: concerns, behavioural approaches and recommendations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013; 18(6), e862-e868.
9. Irvine P. Autistic patients: How can dental professionals help? BDJ Team 2023; 10, 20–21.
10. National Autistic Society. Dental care and autism – a guide for dentists.14 August 2020. Available at: https://www.autism.org.uk/advice-and-guidance/topics/physical-health/going-to-the-dentist/dentists [dostęp z dn. 12.02.2025 r.].
11. Phung J i wsp. What I Wish You Knew: Insights on Burnout, Inertia, Meltdown, and Shutdown From Autistic Youth. Front Psychol. 2021; 12, 741421.
12. Polski Autyzm. Stimy – dlaczego są ważne? Powtarzalne zachowania osób w spektrum autyzmu. Polski Autyzm 11 lipca 2020. https://polskiautyzm.pl/stimy-autyzm/ [dostęp z dn. 12.02.2025 r.].
13. McBeain M, Malone S, Jones RS. Weighted Blanket Use as an Alternative to Protective Stabilization During Moderate Sedation. Pediatr Dent. 2022; 44(5), 340-344.