Wędzidełko stanowi strukturę anatomiczną składającą się z błony śluzowej, a jego zadaniem jest połączenie wargi oraz policzka z błoną śluzową wyrostka zębodołowego, dziąsłem oraz leżącą poniżej okostną. Patologiczne wędzidełko wargi górnej może przyczynić się do powstania diastemy oraz recesji dziąsła. W celu poprawy patologicznego przyczepu wędzidełka stosuje się wiele metod. Poniższy opis przypadku klinicznego łączy frenektomię z wykorzystaniem podwójnego bocznego uszypułowanego płata.

Wędzidełko wargi górnej lokalizuje się pomiędzy wewnętrzną powierzchnią wargi górnej, a linią pośrodkową między zębami siecznymi centralnymi. Środowisko naukowe nie wypracowało konsensusu w kwestii tego, czy wędzidełko wargi górnej zawiera włókna mięśniowe pochodzące z mięśnia okrężnego ust, czy tylko grube włókna kolagenowe i elastynowe. Przyczep wędzidełka wargi górnej został sklasyfikowany w czterech typach w zależności od miejsca przytwierdzenia:

• w okolicy granicy śluzówkowo-dziąsłowej (typ śluzówkowy),
• dziąsła przyczepionego (typ dziąsłowy),
• brodawki międzyzębowej (typ brodawkowy)
• brodawki przysiecznej (typ penetrujący).

Pod względem klinicznym typ brodawkowy oraz penetrujący odpowiedzialne są za powstanie zaburzeń, które koryguje się za pomocą frenektomii lub frenotomii.

Frenektomia, na którą składa się całkowite chirurgiczne usunięcie wędzidełka wraz z jego przyczepem do kości, jest wykonywana, gdy przyczep wędzidełka wargi górnej przyczynia się do powstania choroby przyzębia wskutek akumulacji płytki nazębnej. Do pozostałych wskazań do frenektomii można zaliczyć:

• zmniejszoną głębokość przedsionka jamy ustnej,
• diastemę między górnymi przyśrodkowymi zębami siecznymi.
• recesje dziąsłowe,

Pogrubiałe wędzidełko wargi górnej wywiera napięcie na otaczające tkanki, co przekłada się na nieprawidłowe uszeregowanie zębów.

Do stomatologa zgłosił się 18-letni pacjent nieobciążony chorobami ogólnoustrojowymi, a głównym powodem wizyty było krwawienie dziąseł w rejonie górnych przednich zębów. Badanie kliniczne potwierdziło istnienie nieprawidłowego przyczepu hipertroficznego wędzidełka wargi górnej. Delikatne odciąganie wargi górnej z wędzidełkiem o włóknistym przyczepie powodowało napięcie i zmniejszenie dopływu krwi, które objawiało się zblednięciem otaczających tkanek. Test umożliwia zaplanowanie rozległości frenektomii w sposób, który pozwoli uniknąć nadmiernej utraty tkanek przy zachowaniu adekwatnej ruchomości wargi górnej.

Plan leczenia składał się z przedzabiegowego instruktażu higieny jamy ustnej oraz terapii niechirurgicznej w celu wyeliminowania czynników etiologicznych zapalenia dziąseł. Badanie pacjenta wykazało patologiczny brodawkowy przyczep wędzidełka wargi górnej. Zabieg wykonano nowoczesną metodą, wykorzystującą podwójny boczny uszypułowany płat. Po podaniu znieczulenia wykonano dwa wstępne cięcia obustronne od wędzidełka ostrzem nr 15. Cięcia poprowadzono tworząc V-kształtny zarys rany. Następnie wykonano uwolnienie włóknistego przyczepu wędzidełka od kości na tępo. W kolejnym etapie wykonano poziome cięcia 1 mm powyżej dziąsła przyczepionego na obu końcach wędzidełka oraz cięcia pionowe, sięgające błony śluzowej wyrostka zębodołowego. Dzięki takiemu schematowi cięć, otrzymano podwójne boczne płaty uszypułowane, które zostały zszyte po zbliżeniu do linii pośrodkowej w celu osiągnięcia pierwotnego gojenia. Na wizycie kontrolnej po 2 tygodniach stwierdzono prawidłowe gojenie rany bez formowania blizny.

Opisana nowatorska metoda frenektomii posiada wiele zalet m.in. umożliwia gojenie pierwotne, zapobiega powstawaniu blizny oraz zwiększa strefę dziąsła przyczepionego. To wszystko możliwe jest dzięki uszypułowaniu płata, co sprzyja optymalnemu zaopatrzeniu go w krew z miejsca pobrania. Frenektomia ulegała licznym modyfikacjom na przestrzeni lat. Aktualne metody skupiają się na uzyskaniu zadowalającego estetycznie efektu przy jednoczesnym utrzymaniu odpowiedniej szerokości strefy dziąsła przyczepionego, aby zapobiec recesjom. Niezmiernie ważne jest również pierwotne gojenie rany. Wiele prac wskazuje na istotność zachowania odpowiedniej szerokości dziąsła przyczepionego, jako czynnika zapobiegającego obniżaniu poziomu dziąsła przez włókna mięśniowe w śluzówce wyrostka zębodołowego, co mogłoby doprowadzić do recesji dziąsła oraz utraty kości. Głębokość przedsionka jamy ustnej jest również uważana za istotny czynnik wpływający na zdrowie dziąseł.

Konwencjonalne metody frenektomii często skutkują nadmierną utratą miękkich tkanek otaczających, co doprowadza do ekspozycji kości wyrostka zębodołowego i bliznowacenia. Z kolei metoda z użyciem podwójnego bocznego uszypułowanego płata zapewnia korzystny efekt estetyczny oraz dzięki pierwotnemu gojeniu sprzyja zwiększeniu szerokości dziąsła związanego bez bliznowacenia. Główną zaletą tej metody jest obfite zaopatrzenie płata w krew z szypuły, co sprzyja powstawaniu anastomoz naczyniowych w miejscu gojenia. Przewagą podwójnego płata nad płatem pojedynczym jest też większy zasób tkanki miękkiej, dającej możliwość pierwotnego gojenia rany.

Innowacyjność tej metody frenektomii polega na stworzeniu pojedynczego płata z dwóch części, co pozwala mu czerpać z bardziej obfitego zaopatrzenia w krew. To przekłada się na szybsze gojenie bez komplikacji, takich jak bliznowacenie czy rozejście się płata w linii pośrodkowej, które mogą pojawić się przy metodach tradycyjnych. Dodatkowo niebagatelny pozostaje aspekt estetyczny, który wyraża się naturalnym wyglądem przeszczepu i powiększoną strefą dziąsła przyczepionego. Opisana powyżej metoda frenektomii oferuje bardziej efektywne podejście do korekty patologicznego przyczepu wędzidełka górnej wargi z zachowaniem estetyki oraz funkcjonalności.

 

Zakład Stomatologii Interwencyjnej

Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

 

 

Publikacja prezentuje przypadek 18-letniego pacjenta zgłaszającego się do stomatologa z powodu utrzymującego się krwawienia dziąseł w regionie przednich górnych zębów siecznych. W badaniu przedmiotowym stwierdzono obecność przerośniętego wędzidełka wargi górnej o typie przyczepu brodawkowym oraz dodatni wynik testu pociągania wargi, objawiający się zblednięciem otaczających przyczep wędzidełka tkanek (dziąsło brzeżne i brodawka międzyzębowa), który świadczy o utrudnionym dopływie krwi w tym rejonie. Pozostawienie takiej sytuacji klinicznej bez leczenia doprowadziłoby do rozwoju stanu zapalnego, utrudnionego oczyszczania okolicy, kumulacji biofilmu, utraty dziąsła z powstaniem recesji oraz zaburzeniem estetyki. Decyzja autorów o przeprowadzeniu leczenia chirurgicznego była poprzedzona badaniem, instruktażem higieny jamy ustnej oraz zabiegami z zakresu niechirurgicznego leczenia przeciwzapalnego. Leczenie chirurgiczne przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym. Wędzidełko przecięto w kształcie litery V, a luźny fragment tkanki uchwycono kleszczykami hemostatycznymi, co ułatwiło dalszą preparację tkanek. Po uwolnieniu części włóknistej wędzidełka stworzono dystalnie od linii pośrodkowej dwa rozszczepione płaty poprzez przeprowadzenie dwóch cięć poziomych 1 mm dowierzchołkowo od granicy śluzówkowo-dziąsłowej oraz dwóch cięć pionowych w obrębie ruchomej błony śluzowej, aż do podstawy wyciętego wędzidełka. Tak zmobilizowane płaty przesunięto w kierunku linii pośrodkowej, gdzie zostały zszyte. Gojenie przebiegało bez powikłań. W opinii autorów jest to nowatorska metoda frenektomii z wykorzystaniem podwójnie uszypułowanego płata umożliwiająca gojenie pierwotne, eliminację ryzyka powstawania blizny oraz poszerzająca strefę dziąsła zębodołowego.

Wędzidełko wargi to fałd włóknisto-śluzowy, który przytwierdza wargi do błony śluzowej zębodołu oraz do leżącej pod nim okostnej. Jest zbudowane z tkanki łącznej oraz włókien elastycznych i kolagenowych; mogą być również obecne włókna mięśniowe pochodzące z mięśnia okrężnego ust oraz tkanka tłuszczowa. Prawidłowy przyczep wędzidełka wargi znajduje się na granicy śluzówkowo-dziąsłowej i pozostaje bez wpływu na dziąsło brzeżne i przyczepione (1). Obecność nieprawidłowego przyczepu wędzidełka wargi górnej może prowadzić do powstania recesji dziąsła, utrudnionego szczotkowania zębów, powstania diastemy, prowadzić do utraty brodawki międzyzębowej, spłycać przedsionek, zwężać strefę dziąsła zębodołowego oraz utrudniać leczenie ortodontyczne. W tych przypadkach wskazana jest interwencja chirurgiczna (2). Frenektomia wargowa jest uważana za niepotrzebne leczenie, gdy zabieg przeprowadza się w uzębieniu mieszanym, ponieważ w wieku 8-10 lat diastema linii środkowej jest stanem fizjologicznym. Wskazania do przeprowadzenia takiego zabiegu najlepiej jest określić po wyrznięciu stałych kłów górnych. Mogą jednak zaistnieć indywidualne sytuacje, gdy zabieg taki przeprowadza się wcześniej. Najczęściej jest to uwarunkowane anomaliami wędzidełka wargowego, gdy można przewidzieć prawdopodobieństwo jego utrzymywania się po wyrznięciu się stałych zębów trzecich (1). W opisanym przypadku autorzy podjęli uzasadnioną decyzję o leczeniu chirurgicznym, uwzględniając stan miejscowy i wiek pacjenta.

Do konwencjonalnych technik wycięcia wędzidełka zalicza się klasyczne wycięcie wędzidełka w kształcie litery V i technikę Millera. W przypadku przerośniętych grubych wędzideł często wykonuje się V-Y lub Z plastykę. Istnieje również możliwość zastosowania elektrochirurgii i laserów w tych zabiegach (3).

Wybór metody stosowanej zależy od pożądanego efektu funkcjonalnego i estetycznego, a także od rodzaju przyczepu wędzidełka. Najczęściej preferowana jest technika klasycznego wycięcia wędzidełka w kształcie litery V – głównie ze względu na nieskomplikowane postępowanie. Technika ta ma wadę, polegającą na tym, że pozostawia podłużną otwartą ranę gojącą się wtórnie z możliwością powstania nieestetycznej blizny. Stąd w celu zapewnienia możliwości gojenia przez rychłozrost, konieczne jest zastosowanie innych technik (3). Technika korekty przyczepu wędzidełka wargi wg Millera umożliwia boczne przesunięcie uszypułowanego płata w miejsce po wyciętym wędzidle i szycie brzegów rany zabezpieczające niepowikłane gojenie. W opisanym przypadku zastosowano technikę podwójnego płata przesuniętego z obszarów dystalnych od operowanego miejsca, którą można uznać za modyfikację techniki Millera. Zaletą takiego postępowania jest równomierne rozłożenie napięcia, możliwość zszycia brzegów rany, uniknięcie spłycenia przedsionka oraz eliminacja ryzyka powstania nieestetycznych blizn. Prowadzenie cięć w obrębie ruchomej błony śluzowej pozostaje bez negatywnego wpływu na szerokość dziąsła zębodołowego. Podkreślone przez autorów zalety prezentowanej techniki: gojenie pierwotne i eliminacja ryzyka powstania blizny zostały potwierdzone w prezentowanym przypadku. Ciężko jednak zgodzić się ze stwierdzeniem autorów, iż uzyskano poszerzenie strefy dziąsła zębodołowego, gdyż nie przedstawiono pomiarów ani fotografii potwierdzających to stwierdzenie. Poza tym zabieg przeprowadzono w obrębie ruchomej błony śluzowej bez jakiegokolwiek ingerencji w strefę dziąsła zębodołowego. Trwałe i znaczące poszerzenie strefy dziąsła zębodołowego wymaga użycia technik z wykorzystaniem bezkomórkowej macierzy skórnej, macierzy kolagenowej, przeszczepu tkanki łącznej lub wolnego przeszczepu dziąsłowego z znaczącą przewagą metod wykorzystujących tkanki autogenne (4, 5).

Prezentowana przez autorów technika korekty przyczepu wędzidełka ze względu na korzystny wpływ na estetykę i przebieg gojenia może być alternatywą dla dotychczas stosowanych metod. Zapewnienia autorów co do możliwości jednoczesnego poszerzenia strefy dziąsła zębodołowego należy potraktować z dużą ostrożnością.

specjalista periodontolog

Zakład Periodontologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

 

1. Olivi M, Genovese MD, Olivi G. Laser labial frenectomy: a simplified and predictable technique. Retrospective clinical study. Eur J Paediatr Dent. 2018 Mar;19(1):56-60.

2. Devishree, Gujjari SK, Shubhashini PV. Frenectomy: a review with the reports of surgical techniques. J Clin Diagn Res. 2012;6(9):1587-92.

3. Rai AA, Salian SS, Dhadse PV i wsp. Labial Frenectomy Using Conventional Scalpel Technique: A Case Report. Cureus. 2024 Jul 12;16(7):e64436.

4. Zucchelli G, Tavelli L, McGuire MK i wsp. Autogenous soft tissue grafting for periodontal and peri-implant plastic surgical reconstruction. J Periodontol. 2020 Jan;91(1):9-16.

5. Barootchi S, Tavelli L, Zucchelli G i wsp. Gingival phenotype modification therapies on natural teeth: A network meta-analysis. J Periodontol. 2020 Nov;91(11):1386-1399.