Klinika Otolaryngologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Współzałożyciel Instytutu Medycyny Snu
Członek European Sleep Research Society i American Academy of Sleep Medicine (AASM)
e-mail: wkukwa@yahoo.pl

Chrapanie to powszechne schorzenie, które dotyka co drugiego mężczyznę i co trzecią kobietę. Zakłóca prawidłowy sen i sprawia, że nocny odpoczynek staje się niewystarczający i nieefektywny. Może powodować kłopoty z koncentracją, a wywołane nim zmęczenie wpływa bardzo negatywnie na efektywność pracy czy zdolność prowadzenia samochodu. Chrapanie jest również podstawowym objawem zespołu snu z bezdechami – groźnej choroby powodującej niedotlenienie organizmu, a w konsekwencji wywołującej zawał, udar, cukrzycę czy zaburzenia rytmu serca. Chrapanie można traktować także jako istotny problem społeczny, gdyż zakłócając sen bliskich osób, może negatywnie wpływać na relacje w rodzinie.

Co jest przyczyną chrapania i bezdechów? 
Podczas snu dochodzi do zwiotczenia mięśni gardła. Cieśń gardła zwęża się, co powoduje, że przepływające powietrze wywołuje drgania tkanek miękkich. Słyszymy to jako chrapanie. Zaburzenia drożności górnych dróg oddechowych mogą mieć miejsce w gardle środkowym lub dolnym. Na poziomie gardła środkowego jest to przede wszystkim problem wydłużonego podniebienia miękkiego lub przerostu migdałków podniebiennych. Na poziomie gardła dolnego może natomiast dochodzić do zapadania się nasady języka w następstwie oddychania przez usta, podczas którego żuchwa razem z nasadą języka przesuwa się ku tyłowi i blokuje drogi oddechowe. Chrapanie pojawia się także wtedy, gdy zostaje zaburzona drożność nosa. Można to zaobserwować w czasie zwykłego przeziębienia, kiedy dochodzi do zablokowania nosa. Wynikiem takiej blokady jest nasilone chrapanie.

Leczenie chrapania i bezdechów 
Leczenie chrapania przeprowadza się przede wszystkim na drodze zabiegowej. Nie ma ani jednego leku czy preparatu, który skutecznie leczyłby to schorzenie.

Wykonywane zabiegi laryngologiczne, zarówno w znieczuleniu miejscowym, jak i ogólnym, cechuje wysoka skuteczność, jednak wielu pacjentów nie zgadza się na tego typu leczenie. Jedyną realną alternatywą dla tej grupy osób jest specjalny aparat ortodontyczny.

Olbrzymia liczba pacjentów gabinetów dentystycznych może więc uzyskać profesjonalną pomoc także w leczeniu chrapania. A osoby niewyrażające zgody na leczenie operacyjne są naturalnymi kandydatami do leczenia w klinice dentystycznej.

Rola lekarza dentysty w leczeniu chrapania i bezdechów 
W USA i krajach UE wielu lekarzy dentystów zajmuje się na co dzień diagnostyką i leczeniem chorych z zaburzeniami oddychania podczas snu. W USA do największego tego typu stowarzyszenia – American Academy of Dental Sleep Medicine (AADSM) – należy prawie 2 500 stomatologów. Uczestniczą oni w procesie diagnostyczno-terapeutycznym wielu chorych z problemem chrapania i bezdechów. Stowarzyszenie AADSM prowadzi coroczne kursy i szkolenia dla lekarzy dentystów w dziedzinie medycyny snu. Bierze też udział w tworzeniu wytycznych dotyczących leczenia chorych z zaburzeniami oddychania podczas snu.

Aparaty ortodontyczne (ang. oral appliances) są od lat stosowane w leczeniu chrapania i bezdechów. W roku 2005 ukazały się aktualne rekomendacje American Academy of Sleep Medicine dotyczące ich stosowania w zespole snu z bezdechami (zszb).

Aparaty ortodontyczne (ao) są stosowane w celu ograniczenia cofania się żuchwy podczas snu, zwłaszcza w pozycji na wznak. Typowy system składa się z dwóch nakładek formowanych specjalnie dla pacjenta. Obie nakładki są połączone za pomocą jednego z licznych typów mocowań. W sytuacji, kiedy chory podczas snu zaczyna oddychać przez usta, mocowanie nie pozwala, aby żuchwa cofała się, powodując zapadanie się języka i zwężanie przestrzeni gardła środkowego i dolnego. Z uwagi na przyczep największego mięśnia języka do wewnętrznej powierzchni bródki (mięsień bródkowo-językowy), takie działanie aparatu zapobiega zapadaniu się języka. W badaniach fiberoskopowych wykonanych podczas snu potwierdzono skuteczność tego typu terapii i zwiększenie powierzchni oddechowej na poziomie nasady języka.

Systemy aparatów są bardzo proste w użyciu i mogą być z powodzeniem aplikowane nie tylko przez wykwalifikowany personel dentystyczny. Badania wskazują jednak na większą skuteczność aparatów z wkładkami przygotowywanymi przez doświadczonych protetyków niż aparatów z wkładką standardową. Ponadto, z uwagi na możliwe występowanie działań niepożądanych podczas stosowania tego typu aparatów (w tym przede wszystkim dolegliwości ze strony stawu skroniowo-żuchwowego), wydaje się, że przygotowanie i zamocowanie aparatu ao powinno pozostawać w gestii personelu stomatologicznego.

Wytyczne AASM i AADSM dotyczące leczenia chrapania i bezdechów 
Rozpoczęcie leczenia powinno być poprzedzone wykonaniem tzw. badania nocnego, które wskazuje stopień zaawansowania choroby i informuje o liczbie występujących bezdechów. Obecnie jest dostępnych wiele typów aparatów, które umożliwiają wykonanie takiego badania w domu pacjenta. Są ona łatwe w montażu i względnie niedrogie.

Zgodnie z wytycznymi aparaty ortodontyczne mogą być stosowane jako terapia pierwszego rzutu u pacjentów z chrapaniem pierwotnym, czyli u chorych chrapiących, u których nie występują bezdechy. Jest to największa grupa pacjentów, zważywszy że chrapanie dotyczy 40-60% dorosłych, a bezdechy jedynie około 5%. Dodatkowo u tych pacjentów po włączeniu leczenia nie trzeba wykonywać ponownie badania nocnego. Wyznacznikiem skuteczności terapii jest uzyskana od pacjenta informacja na temat ograniczenia nasilenia chrapania.

W przypadku występowania łagodnej lub średniej postaci zespołu snu z bezdechami możliwe jest rozpoczęcie leczenia od użycia ao, jeśli pacjent wybierze to urządzenie zamiast aparatu CPAP (Continous Possitive Airway Pressure, CPAP) – wspomagającego oddychanie pacjenta podczas snu, a także u osób, które nie tolerują aparatu CPAP. Z przeprowadzonych badań wynika jednak, iż skuteczność CPAP w leczeniu łagodnej i średniej postaci zszb jest wyższa niż aparatów ao.

W przypadku pacjenta z ciężką postacią zespołu snu z bezdechami, zgodnie z rekomendacjami AASM, leczenie powinno się rozpocząć od próby zastosowania aparatu CPAP. Ma on bowiem potwierdzoną zdecydowanie większą skuteczność w terapii ciężkiej postaci zszb. Jedynie pacjenci, którzy nie są w stanie tolerować CPAP, mogą być leczeni aparatami ortodontycznymi.

Pacjenci stosujący aparaty ao powinni pozostawać pod opieką dentystyczną. Jest zalecane, aby chory zgłaszał się na kontrolę co 6 miesięcy w ciągu pierwszego roku korzystania z aparatu, a następnie średnio raz w roku.

Najczęstszym problemem związanym ze stosowaniem aparatu ao są dolegliwości (bólowe lub inne) ze strony stawu skroniowo-żuchwowego. Jest to spowodowane działaniem aparatu, który zapobiega cofaniu się żuchwy poprzez jej wysuwanie i pociąganie ku przodowi w stawie. Pozostałe dolegliwości są niespecyficzne i różne dla poszczególnych systemów aparatów ao dostępnych na rynku.

Podsumowanie 
Aparaty ortodontyczne są realną alternatywą dla innych metod leczenia chrapania i łagodnej postaci bezdechów. Jest to skuteczna i nieinwazyjna terapia, z której na świecie korzysta coraz większa grupa pacjentów. Zgodnie z rekomendacjami, przed rozpoczęciem leczenia chory powinien mieć wykonane badanie oceniające stopień nasilenia choroby. Badanie to może być obecnie wykonywane także w domu pacjenta, a ceny aparatów nie są wygórowane.

Doświadczenia dentystów z USA i UE wskazują, że odbycie szkolenia na temat diagnostyki i leczenia zaburzeń oddychania podczas snu i wprowadzenie dodatkowej specjalności do kliniki dentystycznej może być skutecznym sposobem na pozyskanie nowych pacjentów i rozszerzenie zakresu świadczonych usług medycznych.

MS 11/2012