Ewa Marek i Mariusz Lipski
Praca recenzowana
Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w SzczecinieKierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Streszczenie
W pracy opisano, na podstawie piśmiennictwa i doświadczeń własnych, wpływ środków stosowanych podczas leczenia endodontycznego na dokładność pomiaru endometrycznego. Przegląd literatury nie wykazał negatywnego wpływu powszechnie stosowanych preparatów.
Praca recenzowana
Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w SzczecinieKierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Streszczenie
W pracy opisano, na podstawie piśmiennictwa i doświadczeń własnych, wpływ środków stosowanych podczas leczenia endodontycznego na dokładność pomiaru endometrycznego. Przegląd literatury nie wykazał negatywnego wpływu powszechnie stosowanych preparatów.
Summary
The study describes, on the basis of the literature and personal experience, the influence of the agents used during endodontic treatment on the accuracy of endometric measurement. Review of the literature did not show any negative influence of preparations that are generally used.
The study describes, on the basis of the literature and personal experience, the influence of the agents used during endodontic treatment on the accuracy of endometric measurement. Review of the literature did not show any negative influence of preparations that are generally used.
Hasła indeksowe: skuteczność endometrów, ocena długości kanału korzeniowego, środki płuczące
Key words: efficacy of electronic apex locators, root canal length assessment, irrigation solution
Określenie właściwej długości roboczej kanału korzeniowego jest niezbędne, by prawidłowo przeprowadzić kończące się sukcesem leczenie endodontyczne. Istnieje kilka sposobów wyznaczania długości roboczej kanału korzeniowego, z których współczesna endodoncja poleca dwie grupy metod: radiologiczne i endometryczne. Ta ostatnia metoda ma wyższość nad metodami radiologicznymi ze względu na łatwość i szybkość dokonania pomiarów oraz możliwość ich powtarzania bez narażania pacjenta na dodatkowe dawki napromienienia (1). Wielu uważa ją również za metodę bardziej miarodajną w porównaniu z metodą radiologiczną (1, 2, 3, 4).
Współczesna endodoncja nie dopuszcza mechanicznego opracowania kanałów korzeniowych na sucho, bez stosowania w jego trakcie środków płuczących i ewentualnie poślizgowych. Środki te nie tylko skracają czas leczenia, ale przede wszystkim niszczą drobnoustroje i rozpuszczają resztki miazgi obecne nie tylko w kanale głównym, ale również w obrębie miejsc niedostępnych dla narzędzi, takich jak delta wierzchołkowa, kanały boczne czy kanaliki zębinowe. Poza tym zmniejszają ryzyko złamania narzędzia w kanale, zablokowania światła kanału opiłkami zębinowymi powstającymi podczas opracowywania mechanicznego oraz usuwają warstwę mazistą, zapewniając lepszą szczelność wypełnienia (2). Wobec tak powszechnego stosowania środków płuczących podczas opracowywania kanałów rodzi się pytanie, czy mogą one wpływać na dokładność wskazań stosowanych powszechnie endometrów.
Stosowanie środków płuczących a dokładność pomiaru endometrycznego
Za pomocą pierwszych endometrów – oporowych – prawidłowe pomiary osiągano tylko w kanałach suchych, co w praktyce okazywało się zadaniem trudnym do osiągnięcia, zazwyczaj bowiem są w nich obecne wysięk surowiczy lub ropny, miazga żywa bądź w stanie rozpadu zgorzelinowego lub też środki płuczące (3, 4, 5). Aby ominąć ten problem, stworzono endometr, w którym elektroda czynna na całej długości, poza szczytem, była pokryta plastykową osłonką. Rozwiązanie to jednak spełniało swoją rolę jedynie w kanałach szerokich, ponieważ w kanałach wąskich, ze względu na dużą średnicę, sonda blokowała się w pierwszych odcinkach kanału (3, 6, 7), a osłonka ulegała przetarciu (8), zakłócając dokonywany pomiar. Również sterylizacja w autoklawie zmniejszała szczelność osłonki, zaburzając przewodnictwo prądu (8). Pilot i wsp. (9) wykazali, że bardziej precyzyjne pomiary dokonywane endometrem impedancyjnym Sono Exploler Mark IV osiąga się w przypadku obecności roztworów mniej zjonizowanych, czyli np. alkoholu izopropylowego, lubrykantu RC Prep czy w suchym kanale, a nie w obecności roztworów silnie zjonizowanych, np. roztworu podchlorynu sodu, EDTA czy 0,9% NaCl. Endometr w obecności tych ostatnich płynów zbyt szybko wskazywał osiągnięcie tzw. apexu, czyli pomiar długości kanału był za krótki. Autorzy badania tłumaczyli taką sytuację tym, że zmiana oporu elektrycznego po osiągnięciu otworu wierzchołkowego jest minimalna w przypadku stosowania płynów zjonizowanych, gdyż roztwory te lepiej przewodzą prąd pomiędzy narzędziem a tkankami okołowierzchołkowymi.
Endometry nowszych generacji lokalizują otwór wierzchołkowy, porównując sygnały elektryczne o dwóch różnych częstotliwościach lub większej liczbie częstotliwości. Przy stosowaniu tego typu urządzeń według producentów wilgoć w kanale, obecność jonizujących roztworów płuczących, grubość narzędzia endodontycznego nie wpływają na dokładność pomiaru (10). Jednym z pierwszych urządzeń wykorzystującym dwie różne częstotliwości był endometr Apit (Osada, Tokio, Japonia). Według Saito i Yamashita takie roztwory, jak 0,9% NaCl, 5% NaOCl, 14% EDTA i 3% H2O2 nie mają wpływu na dokładność pomiaru z użyciem tego endometru; do podobnych wniosków na podstawie swych badań doszli także Frank i Torabinejad (11, 12). Według tych autorów, wilgoć obecna w kanale nie zaburza pomiarów, a co ważniejsze jest niezbędna, by zapewnić przepływ prądu między elektrodą czynną a bierną. W zbyt suchych kanałach endometr Apit nie lokalizuje przewężenia przyszczytowego; według Dahlina można wykorzystać to nadzwyczajne zjawisko do sprawdzenia suchości kanałów tuż przed ich wypełnieniem (13).
Obecnie rozworami płuczącymi stosowanymi najczęściej w leczeniu endodontycznym zębów są podchloryn sodu, chlorheksydyna, sól sodowa kwasu etylenodwuaminoczterooctowego, kwas cytrynowy oraz 0,9% roztwór chlorku sodu. EDTA często wchodzi w skład środków poślizgowych; przykładami gotowego preparatu zawierającego wersenian disodowy są RC Prep i Endogel.
Za pomocą pierwszych endometrów – oporowych – prawidłowe pomiary osiągano tylko w kanałach suchych, co w praktyce okazywało się zadaniem trudnym do osiągnięcia, zazwyczaj bowiem są w nich obecne wysięk surowiczy lub ropny, miazga żywa bądź w stanie rozpadu zgorzelinowego lub też środki płuczące (3, 4, 5). Aby ominąć ten problem, stworzono endometr, w którym elektroda czynna na całej długości, poza szczytem, była pokryta plastykową osłonką. Rozwiązanie to jednak spełniało swoją rolę jedynie w kanałach szerokich, ponieważ w kanałach wąskich, ze względu na dużą średnicę, sonda blokowała się w pierwszych odcinkach kanału (3, 6, 7), a osłonka ulegała przetarciu (8), zakłócając dokonywany pomiar. Również sterylizacja w autoklawie zmniejszała szczelność osłonki, zaburzając przewodnictwo prądu (8). Pilot i wsp. (9) wykazali, że bardziej precyzyjne pomiary dokonywane endometrem impedancyjnym Sono Exploler Mark IV osiąga się w przypadku obecności roztworów mniej zjonizowanych, czyli np. alkoholu izopropylowego, lubrykantu RC Prep czy w suchym kanale, a nie w obecności roztworów silnie zjonizowanych, np. roztworu podchlorynu sodu, EDTA czy 0,9% NaCl. Endometr w obecności tych ostatnich płynów zbyt szybko wskazywał osiągnięcie tzw. apexu, czyli pomiar długości kanału był za krótki. Autorzy badania tłumaczyli taką sytuację tym, że zmiana oporu elektrycznego po osiągnięciu otworu wierzchołkowego jest minimalna w przypadku stosowania płynów zjonizowanych, gdyż roztwory te lepiej przewodzą prąd pomiędzy narzędziem a tkankami okołowierzchołkowymi.
Endometry nowszych generacji lokalizują otwór wierzchołkowy, porównując sygnały elektryczne o dwóch różnych częstotliwościach lub większej liczbie częstotliwości. Przy stosowaniu tego typu urządzeń według producentów wilgoć w kanale, obecność jonizujących roztworów płuczących, grubość narzędzia endodontycznego nie wpływają na dokładność pomiaru (10). Jednym z pierwszych urządzeń wykorzystującym dwie różne częstotliwości był endometr Apit (Osada, Tokio, Japonia). Według Saito i Yamashita takie roztwory, jak 0,9% NaCl, 5% NaOCl, 14% EDTA i 3% H2O2 nie mają wpływu na dokładność pomiaru z użyciem tego endometru; do podobnych wniosków na podstawie swych badań doszli także Frank i Torabinejad (11, 12). Według tych autorów, wilgoć obecna w kanale nie zaburza pomiarów, a co ważniejsze jest niezbędna, by zapewnić przepływ prądu między elektrodą czynną a bierną. W zbyt suchych kanałach endometr Apit nie lokalizuje przewężenia przyszczytowego; według Dahlina można wykorzystać to nadzwyczajne zjawisko do sprawdzenia suchości kanałów tuż przed ich wypełnieniem (13).
Obecnie rozworami płuczącymi stosowanymi najczęściej w leczeniu endodontycznym zębów są podchloryn sodu, chlorheksydyna, sól sodowa kwasu etylenodwuaminoczterooctowego, kwas cytrynowy oraz 0,9% roztwór chlorku sodu. EDTA często wchodzi w skład środków poślizgowych; przykładami gotowego preparatu zawierającego wersenian disodowy są RC Prep i Endogel.
Podchloryn sodu
Z wymienionych produktów środkiem powszechnie stosowanym przez lekarzy dentystów do płukania kanałów korzeniowych jest podchloryn sodu. Znalazł on zastosowanie w endodoncji już w latach 20. ubiegłego wieku i z powodzeniem jest wykorzystywany do dziś. Ma lekki zapach chloru, jasnożółtą barwę, silne działanie utleniające, bakteriobójcze oraz wirusobójcze i, co najważniejsze, rozpuszcza związki organiczne (14, 15).
Z wymienionych produktów środkiem powszechnie stosowanym przez lekarzy dentystów do płukania kanałów korzeniowych jest podchloryn sodu. Znalazł on zastosowanie w endodoncji już w latach 20. ubiegłego wieku i z powodzeniem jest wykorzystywany do dziś. Ma lekki zapach chloru, jasnożółtą barwę, silne działanie utleniające, bakteriobójcze oraz wirusobójcze i, co najważniejsze, rozpuszcza związki organiczne (14, 15).
W swoich badaniach Jenkis i wsp. (16) oceniali endometr Root ZX w obecności kilku substancji płuczących, w tym podchlorynu sodu o stężeniu 5,25%. Za prawidłowe wyniki przyjęli odległość ± 0,4 mm od otworu wierzchołkowego korzenia. Autorzy stwierdzili brak wpływu badanych roztworów na pracę urządzenia, choć najmniej dokładne wyniki zarejestrowano w przypadku 5,25% roztworu podchlorynu sodu. Kuźmiński i wsp. (17) natomiast poczynili zupełnie inne obserwacje. Autorzy oceniali pracę endometrów Root ZX oraz Apit w obecności 0,9% roztworu chlorku sodu, 5,25% roztworu podchlorynu sodu, wody utlenionej oraz preparatów Endosal i Endogel. Spośród zastosowanych substancji najwięcej prawidłowych wskazań uzyskano w przypadku podchlorynu sodu. Z kolei Tinaz i wsp. (18) wykazali, że podchloryn sodu stosowany w różnych stężeniach (0,5%, 1%, 2,65%, 5,25%) nie wpływa na pracę endometru Root ZX. Podobne obserwacje poczynili również Ebrahim i wsp. (19).
Sól sodowa kwasu etylenodwuaminoczterooctowego – EDTA
Poza podchlorynem sodu drugim najczęściej stosowanym roztworem jest sól sodowa kwasu etylenodwuaminoczterooctowego (EDTA). „Wyrywając” jony wapnia z zębiny, sprawia, że ściany kanału stają się bardziej podatne na opracowywanie mechaniczne. Związek ten jest najczęściej stosowany w postaci roztworu o stężeniu 10¬ 18%, choć bardzo często jest też dodawany do środków lubrykujących, które tym samym spełniają dwie funkcje – poślizgową oraz chelatującą. Głównym zadaniem tego związku chemicznego jest jednak usuwanie warstwy mazistej.
Poza podchlorynem sodu drugim najczęściej stosowanym roztworem jest sól sodowa kwasu etylenodwuaminoczterooctowego (EDTA). „Wyrywając” jony wapnia z zębiny, sprawia, że ściany kanału stają się bardziej podatne na opracowywanie mechaniczne. Związek ten jest najczęściej stosowany w postaci roztworu o stężeniu 10¬ 18%, choć bardzo często jest też dodawany do środków lubrykujących, które tym samym spełniają dwie funkcje – poślizgową oraz chelatującą. Głównym zadaniem tego związku chemicznego jest jednak usuwanie warstwy mazistej.
Roztwory chlorheksydyny
Coraz powszechniej są również stosowane przez lekarzy dentystów roztwory chlorheksydyny. Najczęściej używa się do płukania roztworów o stężeniu 0,1-2%, choć na rynku są też dostępne zawierające w swoim składzie chlorheksydynę lubrykanty w postaci żelu (20).
Coraz powszechniej są również stosowane przez lekarzy dentystów roztwory chlorheksydyny. Najczęściej używa się do płukania roztworów o stężeniu 0,1-2%, choć na rynku są też dostępne zawierające w swoim składzie chlorheksydynę lubrykanty w postaci żelu (20).
Wpływ 0,2% roztworu chlorheksydyny na dokładność wskazań endometru zbadali m.in. Özsezer i wsp. (10). Autorzy ci ocenili poza chlorheksydyną również 0,9% NaCl i 2,5% NaOCl. Najlepsze wyniki uzyskali w przypadku chlorheksydyny, najgorsze zaś gdy w kanale znajdował się 0,9% roztwór NaCl. Kang i wsp. (21) ocenili siedem różnych endometrów w obecności 5,25% roztworu NaOCl, 0,9% roztworu NaCl, 0,1% roztworu chlorheksydyny i 15% roztworu EDTA. W cytowanym badaniu nie wykazano istotnych statystycznie różnic między ocenianymi środkami płuczącymi, choć szczyt narzędzia kanałowego znajdował się najbliżej otworu fizjologicznego w obecności chlorheksydyny. Z kolei Kaufman i wsp. (22) uzyskali podobne wyniki dla 0,2% roztworu chlorcheksydyny oraz 3% roztworu NaOCl, a lepsze osiągnęli w obecności 17% roztworu EDTA i 0,9% roztworu NaCl. W badaniu tym autorzy testowali endometry Root ZX i Bingo 1020 również w kanałach suchych i stwierdzili, że w takich warunkach urządzenia wyznaczają zbyt krótką długość roboczą. Shabahang (23) natomiast, używając endometru Root ZX w kanałach suchych, osiągnął aż 96,2% prawidłowych wyników. Marek (24) oceniała wpływ 2% roztworu chlorheksydyny, 2% żelu chlorheksydynowego oraz 2% roztworu podchlorynu sodu na dokładność pomiaru dokonywanego endometrami ApexDal oraz Raypex 5. Autorka uzyskała najlepsze wyniki wówczas, gdy pomiarów dokonywano w obecności żelu chlorheksydynowego, i to zarówno w przypadku endometru Raypex 5, jak i endometru ApexDal (po 86,2% prawidłowych wskazań), choć wysoki odsetek prawidłowych pomiarów uzyskała też dla 2% roztworu chlorheksydyny (79,3% wskazań). Niższy natomiast odsetek prawidłowych pomiarów autorka zarejestrowała za pomocą obu aparatów w obecności podchlorynu sodu (istotnie niższy w porównaniu z 2 % żelem chlorheksydynowym i z 2% roztworem chlorheksydyny). Na podstawie uzyskanych wyników autorka sugeruje, by pomiarów endometrycznych dokonywać w obecności chlorheksydyny.
Obecnie coraz częściej lekarze dentyści podczas powtórnego leczenia endodontycznego używają środków ułatwiających usunięcie „starego” wypełnienia kanałowego. Do tych środków zaliczają się m.in. chloroform, olejek eukaliptusowy czy pomarańczowy. Al-Hadlaq zbadał wpływ chloroformu, olejku eukaliptusowego oraz pomarańczowego na pracę czterech endometrów: Root ZX Mini, Mini Apex Locator, Root ZX Elements Diagnostic Unit i Apex Locator. Autor nie wykazał, by środki te istotnie wpływały na dokładność dokonywanych pomiarów (25).
Podchloryn sodu, EDTA oraz NaCl należą do zjonizowanych roztworów płuczących niemających wpływu na pracę endometrów częstotliwościowych, natomiast w przypadku stosowania endometrów oporowych, czyli urządzeń starszej generacji, które w dzisiejszych czasach są wykorzystywane sporadycznie, obecność tych środków w kanale korzeniowym nie pozostaje obojętna dla dokładności dokonywanych pomiarów. Substancje te przyczyniają się do uzyskiwania zbyt „krótkich” pomiarów, a tym samym powodują wyznaczenie zbyt krótkiej długości roboczej kanału korzeniowego. Z kolei woda utleniona, która jest elektrycznie obojętnym środkiem płuczącym, poprawia pomiar w trakcie stosowania endometrów starszej generacji, pogarszając pracę endometrów nowej generacji (2). Należy jednak podkreślić, iż 3% roztwór H2O2 jest obecnie niezbyt powszechnie stosowany do płukania kanałów korzeniowych.
| DLA PRAKTYKÓW
Dane z piśmiennictwa, a także wyniki badań własnych wskazują na brak wpływu środków płuczących stosowanych podczas leczenia endodontycznego na dokładność pomiaru endometrycznego. Dotyczy to zarówno różnych stężeń podchlorynu sodu, jak i chlorheksydyny czy też EDTA. Wymienione związki nie wpływają również na dokładność pomiaru wówczas, gdy wchodzą w skład żelów (lubrykantów). Podobnie preparaty stosowane przez lekarzy do rozpuszczenia gutaperki podczas powtórnego leczenia endodontycznego (chloroform oraz olejki eteryczne) nie wywierają wpływu na dokładność pomiaru endometrycznego.
|
PIŚMIENNICTWO – 25 POZYCJI – W REDAKCJI.
