Revascularisation of pulp – a new method of endodontic treatment for permanent teeth with incomplete development of root – review of the literature

Praca recenzowana

¹ Zakład Stomatologii Zachowawczej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: dr hab. n. med. Jadwiga Buczkowska-Radlińska
² Zakład Stomatologii Przedklinicznej z Endodoncją Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego 
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

Zęby stałe z niezakończonym rozwojem korzenia z nieodwracalnymi zapaleniami miazgi wymagają odmiennego postępowania niż zęby dojrzałe. Wynika to z obecności nieuformowanego jeszcze korzenia zęba, który charakteryzują szeroki otwór wierzchołkowy i cienkie ściany kanału korzeniowego. W przypadku zapaleń miazgi przebiegających bez martwicy tej tkanki jest możliwe zastosowanie metod leczenia mających na celu uzyskanie dalszego rozwoju korzenia zęba w procesie apeksogenezy, który przebiega przy udziale miazgi żywej. Do metod tych należą amputacja miazgi komorowej (pulpotomia) oraz wyłuszczenie przyżyciowe częściowe miazgi (1, 2). W leczeniu zapaleń nieodwracalnych z martwicą miazgi i (lub) zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych nie jest możliwe uzyskanie dalszego formowania korzenia w procesie apeksogenezy. Stymulowanie dalszego formowania korzenia zęba odbywa się w wyniku apeksyfikacji, czyli procesu, który przebiega z zastosowaniem preparatów odontotropowych, takich jak wodorotlenek wapnia, preparaty typu MTA i Biodentine.

Leczenie endodontyczne zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzenia stanowi więc duże wyzwanie dla lekarzy stomatologów. Istnieje bowiem wiele czynników, które mają wpływ na efekt postępowania klinicznego i powodzenie leczenia. Ze względu na cienkie ściany korzeni zębów niedojrzałych jest przeciwwskazane mechaniczne opracowywanie ścian kanału, które dodatkowo osłabiłoby strukturę korzenia. Szeroki, nieuformowany wierzchołek uniemożliwia dokładny pomiar długości kanału i szczelne wypełnienie tej okolicy, co warunkuje powodzenie leczenia endodontycznego. Przy prawidłowo wypełnionym kanale zęba, ściany kanału niestety nadal pozostają cienkie i istnieje ryzyko ich złamania (3, 4, 5).

Dotychczasowe, tradycyjne metody leczenia endodontycznego zębów niedojrzałych z miazgą martwą są oparte na stosowaniu preparatów mających na celu pobudzenie procesu apeksyfikacji, czyli dalszego rozwoju wierzchołka korzenia. Najczęściej stosuje się w tym celu preparaty na bazie wodorotlenku wapnia oraz preparaty typu MTA czy Biodentine.

Wypełnianie kanału preparatami na bazie wodorotlenku wapnia
Przed przystąpieniem do leczenia endodontycznego jest konieczne wykonanie zdjęcia rentgenowskiego w celu oceny stopnia ukształtowania korzenia, stanu tkanek okołowierzchołkowych oraz określenia długości roboczej kanału. Nieukształtowany, szeroki otwór wierzchołkowy uniemożliwia pomiar z użyciem endometru. Usuwanie martwych, zainfekowanych tkanek z kanału oraz dezynfekcja ścian kanału odbywa się głównie na drodze chemicznej, przez obfite płukanie kanału podchlorynem sodu (NaOCl). Zalecane są niskie stężenia preparatu – 0,5-1,25% ze względu na ryzyko przepchnięcia płynu do tkanek okołowierzchołkowych i ich podrażnienia (3). Po osuszeniu kanału sączkami papierowymi należy go szczelnie wypełnić czasowo nietwardniejącym wodorotlenkiem wapnia. Stosując preparaty odontotropowe, należy pamiętać, że warunkiem ich skutecznego działania jest szczelne przyleganie preparatu do ścian kanału, co uniemożliwia reinfekcję kanału. Szczelność wypełnienia kanału preparatami na bazie wodorotlenku wapnia powinna być kontrolowana co 3 miesiące, ze względu na ryzyko wchłonięcia przywierzchołkowej części pasty oraz ograniczoną w czasie aktywność tych preparatów (1, 3). 
Czas formowania się wierzchołka korzenia trwa od 6 do 18 miesięcy. Po jego zakończeniu należy wypełnić kanał korzeniowy ostatecznie.

Leczenie z zastosowaniem materiałów MTA i Biodentine
Bardziej komfortowe i mniej uciążliwe dla pacjenta jest leczenie z zastosowaniem preparatu typu MTA i Biodentine. Materiał MTA, po dokładnym zdezynfekowaniu i osuszeniu kanału korzeniowego, należy wprowadzić do kanału i dokładnie skondensować za pomocą upychaczy lub sączków papierowych, tak by uzyskać szczelne wypełnienie przywierzchołkowej części kanału warstwą materiału o grubości około 4-5 mm. Następnie należy umieścić w kanale wilgotną kuleczkę z waty i wypełnić ubytek materiałem czasowym. Czas wiązania preparatu MTA wynosi 4-6 godzin.

Podczas kolejnej wizyty, po skontrolowaniu czy preparat założony do kanału związał prawidłowo, należy wypełnić pozostałą część kanału jedną z metod ostatecznych i założyć szczelne wypełnienie ubytku (1, 3). W przypadku niezwiązania materiału MTA w kanale, konieczne jest usunięcie niezwiązanego preparatu i jego ponowna aplikacja do kanału (1). Procedura przy wykorzystaniu preparatu Biodentine jest prostsza, gdyż preparat ten nie wymaga zakładania wilgotnej kuleczki waty do kanału korzeniowego. Preparat ten wiąże w czasie 6 minut od założenia, dzięki czemu leczenie z zastosowaniem tego materiału jest jednowizytowe.

Niezależnie od rodzaju preparatu odontotropowego użytego w procesie leczenia uzyskuje się jedynie efekt zamknięcia wierzchołka korzenia, preparaty te nie mają wpływu na grubość ścian kanału, które pozostają cienkie i podatne na złamania (3, 4). Dane z piśmiennictwa wskazują, że nawet 30% zębów niedojrzałych leczonych endodontycznie ulega złamaniu w trakcie leczenia lub po zakończonym leczeniu (3, 6).

Rewaskularyzacja miazgi
Nowym sposobem leczenia zębów niedojrzałych z martwą, zainfekowaną miazgą jest metoda rewaskularyzacji miazgi, która ma na celu stymulowanie dalszego rozwoju korzenia oraz uzyskanie wzrostu żywej tkanki w obrębie kanału korzeniowego. Pierwsze próby leczenia zębów z użyciem metody rewaskularyzacji prowadzili Nygaard- Ostby i Hjortdal od 1960 roku. Większość tych prób zakończyła się jednak niepowodzeniem (2, 3). Najprawdopodobniej było to związane z brakiem narzędzi i preparatów niezbędnych do skutecznej dezynfekcji kanału i zapewnienia warunków do wzrostu nowej tkanki w świetle kanału (2). Obecnie istnieje wiele doniesień, że metoda rewaskularyzacji daje pozytywne efekty, które nie są możliwe do osiągnięcia przez stosowanie tradycyjnych metod leczenia (2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14).

Zalety zastosowania tej metody leczenia
• dalszy rozwój korzenia zęba,
• uformowanie się wierzchołka korzenia, 
• wzrost grubości ścian kanału korzeniowego i zwężenie światła kanału, 
• prawidłowy stan tkanek przyzębia okołowierzchołkowego i brzeżnego (4).
Do leczenia tą metodą mogą być zakwalifikowane wszystkie zęby niedojrzałe z miazgą martwą, zarówno bez zapalenia tkanek okołowierzchołkowych, jak i z zapaleniem. Jedynym wymaganym warunkiem, który umożliwia prawidłowy przebieg leczenia, jest szeroki otwór wierzchołkowy. Dane z piśmiennictwa wskazują, że im większa jest mezjalno¬ dystalna szerokość otworu wierzchołkowego, tym większe są szanse powodzenia leczenia. Minimalna szerokość powinna wynosić 1 mm (4).

Postępowanie kliniczne
Postępowanie kliniczne z zastosowaniem izolacji w postaci koferdamu rozpoczyna się od chemicznej dezynfekcji kanału korzeniowego. W piśmiennictwie jako skuteczne środki płuczące stosowane w tej metodzie leczenia wymienia się :
• podchloryn sodu (NaOCl ) w stężeniach od 1,25% do 5,25% (4, 14),
• podchloryn sodu i chlorheksydynę w stężeniach 0,12% lub 2% (10, 14),
• podchloryn sodu i wodę utlenioną (9).

Kolejnym etapem jest osuszenie kanału sterylnymi sączkami papierowymi i wypełnienie kanału pastą poliantybiotykową. W metodzie rewaskularyzacji stosuje się jako wkładkę do kanału pastę, w której skład wchodzą ciprofloksacyna 200 mg, metronidazol 500 mg oraz minocyklina 100 mg. Aby wyeliminować ryzyko przebarwienia tkanek zęba, które może nastąpić po zastosowaniu minocykliny, można ją zastąpić amoksycyliną. Zamiany leku można dokonać tylko i wyłącznie u pacjentów, u których nie stwierdzono uczulenia na penicylinę (15). W wytycznych Hoshino (16) jako nośniki dla wyżej wymienionych substancji czynnych poleca się maść makrogol i glikol propylenowy, jednak skuteczne jest także stosowanie roztworu fizjologicznego soli bądź sterylnej wody (4, 10). Tak przygotowaną pastę umieszcza się w kanale korzeniowym na co najmniej 2-4 tygodnie. Ubytek należy zamknąć do czasu następnej wizyty szczelnym wypełnieniem tymczasowym (2, 3, 4, 10, 12).

Podczas kolejnej wizyty, przy braku klinicznych objawów stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych (brak dolegliwości bólowych przy opukiwaniu, brak obrzęku, brak patologicznej ruchomości zęba), w osłonie koferdamu należy usunąć z kanału pastę antybiotykową przez obfite płukanie podchlorynem sodu oraz sterylną wodą (2, 4, 10). Po oczyszczeniu kanału z resztek pasty pilnikiem endodontycznym należy sprowokować krwawienie z tkanek okołowierzchołkowych, w celu wytworzenia skrzepu w kanale korzeniowym. Zabieg ten, ze względu na znaczną bolesność, wymaga wcześniejszego wykonania znieczulenia miejscowego. Lekiem znieczulającym powinien być preparat niezawierający środków obkurczających naczynia, na przykład mepiwakaina, aby nie ograniczać krwawienia (10). Po sprowokowaniu krwawienia, powinno się odczekać około 10-15 minut, by skrzep wytworzył się do wysokości granicy szkliwno¬ cementowej lub kilka milimetrów dowierzchołkowo od szyjki zęba. Następnie należy umieścić na skrzepie MTA lub Biodentine i zamknąć szczelnie ubytek. W przypadku MTA zaleca się umieszczenie w komorze wilgotnego wacika i odroczenie ostatecznego wypełnienia, natomiast jeśli użyje się Biodentine leczenie można zakończyć na tej samej wizycie, gdyż preparat ten wiąże w ciągu 12 minut od rozrobienia (3, 4, 10, 12). 
 

Skrzep pozostawiony w kanale stanowi rusztowanie dla wzrostu nowej tkanki. Włókna fibrynowe, które tworzą siatkę w obrębie skrzepu, służą jako szlak migracji makrofagów i fibroblastów z tkanek okołowierzchołkowych, a zawarte w skrzepie czynniki wzrostu i różnicowania mają duże znaczenie w procesie gojenia się (4).

Pacjenci, których poddano zabiegowi rewaskularyzacji miazgi, muszą podlegać systematycznej kontroli w celu monitorowania efektów leczenia. Zaleca się wizyty kontrolne po 3, 6, 12 i 18 miesiącach od zakończenia leczenia (10). W trakcie tych wizyt jest wskazane wykonanie zdjęcia rentgenowskiego, w celu oceny stanu tkanek okołowierzchołkowych oraz rozwoju korzenia leczonego zęba. Ponadto w badaniu klinicznym należy sprawdzić, czy ustąpiły objawy świadczące o obecności stanu zapalnego, takie jak wrażliwość zęba na opukiwanie pionowe i poziome, obecność przetok, obrzęku oraz ocenić stan przyzębia brzeżnego (głębokość kieszonek dziąsłowych). Dodatkowo powinno się przeprowadzić badanie żywotności zęba za pomocą testu elektrycznego i termicznego (3, 4, 10). W przypadku braku efektów w postaci dalszego rozwoju korzenia po 3 miesiącach od zakończonego leczenia należy rozważyć wprowadzenie tradycyjnych metod postępowania endodontycznego (2).

Dane z piśmiennictwa wskazują, że w wyniku zastosowania metody rewaskularyzacji w 70% przypadków uzyskano wypełnienie kanału korzeniowego tkanką o strukturze przypominającej więzadła ozębnej. Jedynie w 30% w kanale korzeniowym stwierdzono obecność miazgi zawierającej odontoblasty (2, 10, 13). Nie można tu zatem mówić o regeneracji miazgi, ponieważ w obrębie kanału korzeniowego uzyskuje się nową, żywą tkankę łączną, która tylko w niektórych przypadkach może mieć charakter miazgi zębowej (3). W piśmiennictwie używa się najczęściej określenia rewaskularyzacja miazgi, pojawiają się jednak także sugestie, że najwłaściwszym określeniem tego procesu jest termin rewitalizacja ze względu na fakt, iż uzyskuje się nie tylko nowe naczynia w obrębie pewnej struktury, ale i wzrost nowej tkanki (12). 
Na podstawie piśmiennictwa dotyczącego metody rewaskularyzacji miazgi można stwierdzić, że jest to interesująca alternatywa wobec tradycyjnych metod leczenia zębów niedojrzałych z martwą miazgą. Ze względu na znaczne korzyści, jakie daje jej zastosowanie – zwłaszcza uzyskanie dalszego wzrostu i rozwoju korzenia zęba, warto zapoznać się bliżej z tą metodą leczenia i rozważyć jej zastosowanie w praktyce.
 

PIŚMIENNICTWO - 16 poz. - w redakcji