Praca recenzowana

¹ Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
² Ze Studium Doktoranckiego Wydziału Nauk o Zdrowiu Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Laszczyńska

Mimo prowadzonych działań zapobiegawczych oraz programów edukacyjnych, liczba osób zarażonych HIV wciąż wrasta, chociaż w krajach, gdzie jest dostępna skojarzona terapia antyretrowirusowa, liczba osób zapadających na AIDS spada.

Według najnowszych danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego od wdrożenia badań w 1985 r. do 30 kwietnia 2012 r. stwierdzono zakażenie HIV u 15 602 mieszkańców naszego kraju. Dotychczas odnotowano 2745 zachorowań na AIDS, a 1154 chorych zmarło z tego powodu. W Polsce, każdego dnia średnio 2 osoby dowiadują się o zakażeniu wirusem HIV. Szacunkowa liczba infekcji jest jednak określana na ok. 35 000 osób (1 promil polskiej populacji), co oznacza, że 70% osób zakażonych jest nieświadomych zakażenia.

W pierwszych latach epidemii w Polsce główną drogę rozprzestrzeniania się zakażeń HIV stanowiło stosowanie dożylnych środków odurzających oraz związanych z nim tzw. parafernaliów (igły, łyżeczki do podgrzewania narkotyku, folia czy same pojemniki do dystrybucji). Obecnie nastąpiło odwrócenie trendów epidemii; dominującą drogą zakażeń stały się transmisje seksualne (zarówno w wyniku kontaktów homoseksualnych między mężczyznami, jak i kontaktów heteroseksualnych). Wynika to nie tylko ze zmian obyczajowych, ale również z faktu, że w dobie szerokiego dostępu do narkotyków przyjmowanych drogą donosową i doustną (amfetamina, metamfetaminy, mieszaniny, takie jak ecstasy, kokaina, heroiny typu brown sugar), narkomania dożylna staje się coraz rzadszym zjawiskiem. Na pewno wiele z nowych przypadków zakażeń można by uniknąć, stosując odpowiednią profilaktykę, a przede wszystkim unikając ryzykownych zachowań. To nieprawda, że zakażenie HIV i AIDS jest problemem marginesu społecznego. Obecnie upada też stereotyp grup najbardziej narażonych na zakażenie (narkomani, osoby świadczące usługi seksualne, homoseksualiści), a strategie prewencyjne koncentrują się wokół ryzykownych zachowań.

Z przytoczonych na wstępie danych wynika, że co tysięczny pacjent zgłaszający się do gabinetu stomatologicznego może być zakażony tym wirusem. Problem stanowi też pacjent zakażony HIV ujawniający się podczas wizyty – niejednokrotnie dochodzi wówczas do drastycznych przypadków odmowy udzielenia mu pomocy. Wynika to prawdopodobnie z niewiedzy lekarzy na temat sposobu przenoszenia infekcji i obawy przed zakażeniem. Zachowanie takie jest nie tylko nieetyczne, ale przede wszystkim nie eliminuje zagrożenia zakażeniem, gdyż tylko niektórzy z pacjentów wiedzą o nosicielstwie, a i ci, którzy wiedzą, nie zawsze informują o nim lekarza w obawie przed odmową udzielenia pomocy. Dlatego lekarz dentysta powinien traktować każdego pacjenta jako źródło potencjalnego zakażenia. Należy podkreślić, że część pacjentów nie przyzna się do bycia zakażonym w obawie przed opisanymi wyżej objawami stygmatyzacji, a część po prostu nie będzie świadoma zakażenia.

Drogi przenoszenia zakażenia
Istnieją trzy główne drogi przenoszenia zakażenia:

• w następstwie stosunków seksualnych bez zastosowania zabezpieczenia, np. prezerwatywy, gdyż wirus jest obecny w nasieniu zakażonego mężczyzny lub wydzielinie pochwowej oraz krwi menstruacyjnej zakażonej kobiety, przez co może wnikać do organizmu partnerki lub partnera,
• z zakażonej matki na jej dziecko podczas ciąży, porodu lub karmienia piersią,
• przez przedostanie się zakażonej krwi do krwiobiegu drugiej osoby. W płynach ustrojowych. takich jak ślina, pot, łzy, mocz HIV nie występuje w potencjalnie zakaźnym stężeniu, chyba że płyny te zawierają w sobie widoczną gołym okiem domieszkę krwi, ale wówczas to krew jest materiałem zakaźnym – i ta właśnie droga najbardziej dotyczy lekarzy dentystów.

W gabinecie stomatologicznym wykonuje się dziesiątki zabiegów o różnym stopniu inwazyjności. Używa się w tym celu coraz bardziej specjalistycznego sprzętu mającego kontakt z nieosłoniętymi tkankami, a zabiegi bardzo często naruszają ich ciągłość. Dość często zdarzają się przypadkowe zakłucia (np. igłą do iniekcji lub igłą do szycia ran, narzędziem kanałowym) lub skaleczenia ostrymi przedmiotami (np. metalowym paskiem do formówki lub skalpelem), lub też dochodzi do kontaktu krwi z błoną śluzową lekarza (błoną śluzową jamy ustnej, nosowej czy oka). A zatem lekarz dentysta jest szczególnie narażony na kontakt z krwią pacjenta. W trosce o bezpieczeństwo własne oraz swoich pacjentów niezmiernie istotne jest rygorystyczne przestrzeganie w codziennej praktyce odpowiednich procedur chroniących przed przenoszeniem infekcji, czyli właściwych zasad higieny i bezpieczeństwa pracy.

Prawdopodobieństwo zakażenia HIV zależy od wielu czynników, z których najważniejszym jest ilość wirusa. Niebezpieczeństwo zakażenia jest tym większe, z im większą liczbą zakaźnych cząstek wirusa nastąpił kontakt. Najwięcej jest ich krótko po zakażeniu, w okresie ostrej infekcji retrowirusowej (do kilku¬ kilkudziesięciu milionów kopii HIV-RNA/ml) oraz w stadium głębokiego niedoboru odporności, gdy rozwijają się choroby wskaźnikowe AIDS. Dużo zależy też od stanu immunologicznego osoby narażonej na zakażenie. Niekiedy wystarczy pojedynczy kontakt z HIV, a czasem zaś liczne ekspozycje mogą nie mieć żadnych następstw.

Zasady ochrony przed zakażeniem
Aby uniknąć zakażenia HIV, personel gabinetu stomatologicznego powinien przestrzegać podstawowych zasad ochrony:

• Posiadanie i stosowanie w gabinecie odpowiednich procedur dekontaminacji powierzchni, narzędzi i urządzeń medycznych oraz procedur unieszkodliwiania odpadów medycznych.
• Mycie i dezynfekcja rąk – obowiązkowo przed przyjęciem i po przyjęciu każdego pacjenta.
• Wykonywanie zabiegów w wyłącznie w rękawiczkach lateksowych, które należy zmieniać po wizycie każdego pacjenta; po zdjęciu używanych rękawiczek należy umyć ręce przed założeniem rękawiczek czystych
• Jest wskazane używanie plastykowych lub impregnowanych fartuchów jednorazowych, a w innym przypadku codzienna zmiana fartucha; zaleca się fartuchy z długimi rękawami osłaniającymi skórę przedramion.
• Przy wykonywaniu zabiegów związanych z powstawaniem aerozoli (używanie urządzeń wytwarzających wysokie obroty, takich jak wiertarki, lasery, elektrokoagulatory) należy dążyć do ograniczenia emisji aerozolu i kropel śliny przez stosowanie koferdamu.
• Podczas wykonywania zabiegów stwarzających niebezpieczeństwo opryskania krwią pacjenta należy nakładać nakrycie głowy, a także stosować ochronę twarzy – maski ochronne zasłaniające usta i nos oraz okulary ochronne i przyłbice (ochrona oczu).
• Zużyty ostry sprzęt (np. igły do iniekcji, narzędzia kanałowe, skalpele) należy składować w specjalnie do tego przeznaczonych twardych pojemnikach, a inne odpady medyczne w przeznaczonych do tego koszach na śmieci.
• Zaleca się używanie bezpiecznych systemów do iniekcji środków znieczulających (np. Ultra Safety Plus XL, Septodont).
• Należy ostrożnie używać wszystkich narzędzi (w tym również ślinociągu) w celu zapobieżenia przerwaniu ciągłości błony śluzowej jamy ustnej.
• Każdy pakiet narzędzi medycznych powinien być stosowany jednorazowo: jeden zestaw = jeden pacjent. Po jego użyciu narzędzia należy wyczyścić, zdezynfekować i poddać sterylizacji. Sterylizując narzędzia, nie można pominąć etapu ich dezynfekcji
• W przypadku narzędzi, które nie mogą być sterylizowane w autoklawie, gdyż są wrażliwe na wysoką temperaturę i mogą ulec zniszczeniu, można zastosować proces tzw. dezynfekcji wysokiego poziomu o spektrum sporobójczym, choć jak już zaznaczono wcześniej, HIV jest praktycznie niszczony przez środki dezynfekujące o łagodnym działaniu
• Powierzchnie sprzętu, np. elementy unitu czy asystora, powinny być zdezynfekowane po obsłużeniu każdego pacjenta preparatem gwarantującym działanie w czasie nie dłuższym niż 15 minut.
• Należy używać wyłącznie preparatów dopuszczonych do obrotu i posiadających stosowne certyfikaty (np. CE) i stosować je dokładnie wg zaleceń producenta.
• Parametry procesów sterylizacji powinny być rygorystycznie przestrzegane, kontrolowane i udokumentowane (dokumentację należy przechowywać przez 10 lat). Skuteczność procesów sterylizacji musi być na bieżąco kontrolowana za pomocą odpowiednich testów.
• Warunki przechowywania pakietów po sterylizacji powinny wykluczyć możliwość ich wtórnego zakażenia.

Ryzyko zakażenia się wirusem HIV w następstwie skaleczenia lub zakłucia narzędziem zanieczyszczonym zakażoną krwią jest niewielkie i wynosi ok. 0,3%, natomiast w wyniku kontaktu błon śluzowych z zakażoną krwią ok. 0,03%. Lekarzowi dentyście i pacjentowi łatwiej nabyć zakażenie w życiu prywatnym aniżeli podczas wizyty w gabinecie. Niemniej jednak w każdym przypadku, bezpośrednio po zaistnieniu ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny (również na HBV i HCV), należy wdrożyć odpowiednie postępowanie, które jest dobrowolne i leży w interesie wyłącznie osoby narażonej.

Postępowanie w przypadku ekspozycji na materiał potencjalnie zakaźny (w tym HIV i HBV)

• Jeśli doszło do zakłucia lub skaleczenia, ranę należy przemyć czystą wodą, najlepiej z mydłem. Nie tamować ani nie wyciskać krwi. Podobnie postępować w przypadku zabrudzenia skóry krwią. Woda i mydło niszczą HIV.
• Jeśli materiał potencjalnie zakaźny dostanie się do oczu, należy je przepłukać kilkakrotnie 0,9% roztworem NaCl lub wodą destylowaną, a w ostateczności wodą bieżącą. W przypadku dostania się krwi do jamy ustnej lub nosowej należy je przepłukać kilkakrotnie wodą.
• Zgłosić ten fakt przełożonemu i odnotować zdarzenie w dokumentacji zgodnie z obowiązującymi w zakładzie procedurami.
• Jest wskazane zebranie jak najwięcej informacji na temat źródła ekspozycji. Należy przy tym pamiętać, że osoba potencjalnie zakażona musi wyrazić zgodę na pobranie i zabezpieczenie krwi czy jakiekolwiek badanie. Cenne są również informacje na temat ryzykownych zachowań tej osoby. Powinny być one zebrane zgodnie z zasadami etyki, z zachowaniem warunków intymności w czasie wywiadu. 
• Należy się zgłosić najszybciej jak to jest możliwe (najlepiej w ciągu 6¬ 8 godzin, maksymalnie 48 godzin) do ośrodka specjalistycznego w celu oceny wskazań do profilaktyki zakażenia oraz jej wdrożenia (są to przeważnie szpitalne oddziały chorób zakaźnych). Im szybciej zostanie wdrożona profilaktyka (w przypadku HIV polega na podawaniu leków antyretrowirusowych), tym lepiej. Trwa ona 28 dni, a szybkość jej wdrożenia przekłada się na zmniejszenie ryzyka zakażenia w wyniku ekspozycji. Po 48 godzinach w przypadku ekspozycji przez-skórnych i 72 godzinach dla ekspozycji seksualnych leczenie profilaktyczne jest nieskuteczne. 
• Do zakończenia postępowania poekspozycyjnego należy unikać sytuacji, w których mogłoby dojść do zakażenia osób trzecich, np. powinno się stosować skuteczną antykoncepcję zaporową, chroniącą zarówno kobiety przed zajściem w ciążę, jak i przed ewentualnym zakażeniem partnerów seksualnych. Należy również powstrzymać się od oddawania krwi w tym okresie. W ramach postępowania poeskpozycyjnego, po 6 tygodniach i 3 miesiącach od ekspozycji wykonuje się testy anty-HIV oparte na metodzie ELISA/ EIA.
• Pewne wykluczenie zakażenia HIV wymaga 3-miesięcznego okresu obserwacji – taki czas pozwala na wiarygodne wykrycie przeciwciał anty-HIV i (lub) antygenu p24 w przypadku ewentualnego zakażenia. Jeżeli osoba stanowiąca potencjalne źródło zakażenia zostanie uznana za niezakażoną HIV, należy przerwać lub zakończyć rozpoczętą profilaktykę zakażenia.

Podsumowując, należy stwierdzić, że HIV nie przenosi się łatwo oraz że procedury profilaktyczne stosowane powszechnie przez lekarzy stomatologów w stosunku do innych zakażeń kontaktowych (np. wirusowego zapalenia wątroby) są wystarczające także w przypadku HIV i całkowicie eliminują zagrożenie infekcji. Rozwaga, wyobraźnia i profesjonalizm są bardzo pomocne w uniknięciu tych zakażeń.


PIŚMIENNICTWO

1. http://www.aids.gov.pl/?page=epidemiologia&act=pl&id=1.
2. Halota W., Juszczyk J. (red.): HIV/AIDS. Podręcznik dla lekarzy i studentów. Termedia, Warszawa 2006.
3. Gładysz A., Juszczyk J.: Zakażenia HIV/AIDS Poradnik dla stomatologów. Volumed, Warszawa 1996.
4. Rogowska-Szadkowska D.: ABC wiedzy o HIV/AIDS. Wydawnictwo MON, Warszawa, 2010
5. Chromańska M., Waszkiel D., Wiercińska-Drapało A.: Stomatologiczne potrzeby lecznicze u osób zakażonych HIV. Czas. Stomatol., 2006, 59, 3., 175-181.
6. Rogowska-Szadkowska D.: Postępowanie po kontakcie z HIV. Krajowe Centrum ds. AIDS, Warszawa 2007.
7. Rogowska-Szadkowska D., Bąkowska E.: Zakażenie, rozpoznanie i co dalej?. Krajowe Centrum ds. AIDS, Warszawa, 2008.
8. Röhm-Rodowald E., Jakimiak B., Chojecka A.: Źródła zakażeń w praktyce stomatologicznej. Porad. Stomatol., 2011, 10, 458-463.
9. Buczkowska-Radlińska J., Lipski M.: Profilaktyka i leczenie stomatologiczne osób z zaburzeniami i chorobami ogólnymi. Wydawnictwo PUM, Szczecin 2011, 91-117.
10. Dancewicz M., Szymankiewicz M., Kowalewski J., Karwacka M.: Postępowanie w przypadku ekspozycji pracowników szpitala na HBV, HCV i HIV. Przegl. Epidemiol. 2005, 59, 671-677.