Włodzimierz Dura1,2 i Mariusz Lipski1

Foreign body aspiration during dental treatment

Praca recenzowana

1Z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

2Ze Studium Doktoranckiego Wydziału Nauk o Zdrowiu Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maria Laszczyńska

Streszczenie

Aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych jest dość poważnym powikłaniem w gabinecie stomatologicznym, które może się zdarzyć w codziennej pracy lekarza dentysty. W wyniku zadławienia może bowiem dojść do częściowej lub całkowitej niedrożności dróg oddechowych, uniemożliwiającej prawidłową wentylację płuc, co stanowi stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Aspiracja ciała obcego do dróg oddechowych jest dość poważnym powikłaniem w gabinecie stomatologicznym, które może się zdarzyć w codziennej pracy lekarza dentysty. W wyniku zadławienia może bowiem dojść do częściowej lub całkowitej niedrożności dróg oddechowych, uniemożliwiającej prawidłową wentylację płuc, co stanowi stan bezpośredniego zagrożenia życia. W przypadku niepodjęcia pomocy przedmedycznej może dojść do zejścia śmiertelnego pacjenta w ciągu 5 minut od wystąpienia niedrożności dróg oddechowych. Najczęściej w gabinecie stomatologicznym są aspirowane narzędzia endodontyczne, choć w piśmiennictwie opisywano również zadławienie się wiertłem, wypełnieniem (np. amalgamatem), klamrą do koferdamu, igłami stosowanymi do irygacji kanałów korzeniowych lub do iniekcji znieczuleń, usuwanym zębem, aparatem ortodontycznym czy protezą (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7).

Objawy niedrożności górnych dróg oddechowych pojawiają się nagle. Pacjent najczęściej chwyta się za gardło, nie może mówić i zaczyna intensywnie kaszleć. Towarzyszy temu charakterystyczny świst. Często występują problemy z nabraniem powietrza i wykonaniem wdechu. W większości przypadków występuje niedrożność częściowa, mimo ograniczenia przepływu powietrza do płuc oddychanie jest możliwe. Wówczas należy usunąć z jamy ustnej inne ciała obce, np. wałki ligniny, ponieważ przy kaszlu wdech (o ile jest możliwy) jest bardzo forsowny i może dojść do zaaspirowania dodatkowych przedmiotów. Usunięcie ciała obcego następuje zwykle w trakcie kaszlu, dlatego o ile pacjent oddycha, należy go zachęcać do tej czynności, by odkrztusił zalegający w drogach oddechowych przedmiot. Pacjent będzie robił to mimo woli, gdyż ciało obce, drażniąc drogi oddechowe, prowokuje do kaszlu. Ważne jest, by osoba poszkodowana kasłała w pozycji pochylonej do przodu. Jeśli pacjent jest przytomny, ale nie jest w stanie skutecznie kaszleć i nie oddycha oraz gdy pojawiają się objawy osłabienia, należy przystąpić do działania, które polega w pierwszej kolejności na usunięciu z jamy ustnej wszelkich ciał obcych (jak np. wałki ligniny, luźne protezy). Następnie należy stanąć za pacjentem w stabilnej pozycji na rozstawionych nogach, podeprzeć jego klatkę piersiową jedną ręką, pochylić go do przodu, a dłonią drugiej ręki uderzać w okolicę międzyłopatkową. Dłoń powinna być ułożona w tzw. łódkę – nie należy uderzać płaską dłonią. Tej czynności nie należy wykonywać, gdy poszkodowany stoi lub siedzi wyprostowany, gdyż istnieje zagrożenie głębszego wprowadzenia ciała obcego do oskrzeli. Głowa i górna część tułowia powinny być ułożone jak najniżej. Uderzenie powinno uruchomić ciało obce, które przy pacjencie mocno pochylonym do przodu powinno się wydostać na zewnątrz.

Opisaną procedurę wykonuje się maksymalnie pięć razy. Jeżeli nie przyniesie ona efektu, należy wykonać rękoczyn Heimlicha (nazwa pochodzi od nazwiska twórcy tej metody, który opisał ją w 1974 roku). Polega on na wywarciu nacisku na przeponę, w celu sprężenia powietrza znajdującego się w drogach oddechowych i „wypchnięciu” obiektu znajdującego się w tchawicy.

Wykonując rękoczyn Heimlicha u osoby dorosłej, należy:

• Stanąć za poszkodowanym i objąć jego tułów ramionami na wysokości nadbrzusza; jedna noga ratownika powinna się znaleźć pomiędzy nogami osoby ratowanej na wypadek utraty przytomności pacjenta, który wówczas siądzie na udo osoby ratującej bądź zsunie się po tułowiu ratownika na ziemię.
• Zacisnąć dłoń w pięść i przyłożyć ją w miejsce pomiędzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym w linii środkowej ciała (dłonie ratownika nie powinny dotykać ani wyrostka mieczykowatego mostka, ani żeber).
• Objąć pięść drugą dłonią i szybkim ruchem ucisnąć w kierunku brzucha poszkodowanego i ku górze. W ten sposób powietrze znajdujące się w drogach oddechowych zostaje sprężone a ciało obce zostaje wypchnięte z dróg oddechowych do jamy ustnej i ostatecznie na zewnątrz;
• Jeśli nie uda się ewakuować ciała obcego za pierwszym razem, to należy tę czynność powtarzać na przemian z uderzeniami w okolicę międzyłopatkową, aż do usunięcia ciała obcego z dróg oddechowych bądź do utraty przytomności.
• Podczas wykonywania rękoczynu Heimlicha istnieje możliwość uszkodzenia narządów jamy brzusznej, zatem po usunięciu ciała obcego pacjent powinien zostać zbadany w celu wykluczenia ewentualnych urazów.

W przypadku gdy poszkodowany traci przytomność, należy bezpiecznie ułożyć go na ziemi, starając się powstrzymać jego upadek i natychmiast przystąpić do resuscytacji, wzywając jednocześnie pogotowie. Leżącemu na wznak pacjentowi należy odchylić głowę do tyłu, a następnie sprawdzić, co jest przyczyną niedrożności i ewentualnie ją usunąć. Bez względu na fakt, czy uda się usunąć ciało obce, czy też nie, należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową, zaczynając od 30 uciśnięć klatki piersiowej. Następnie należy poprawić drożność dróg oddechowych, unosząc podbródek pacjenta, ponownie sprawdzić jamę ustną, czy nie ma widocznych ciał obcych (jest szansa, że w trakcie ucisków ciało obce zostanie „wypchnięte” z dróg oddechowych), a dopiero po tej czynności można przystąpić do wykonania dwóch wdechów. Jeśli pacjent dalej nie oddycha, należy opisane czynności powtarzać, wykonując uciśnięcia klatki piersiowej naprzemiennie z wdechem w stosunku 30:2 (8).

Reasumując, jeśli pacjent jest przytomny (dławi się i spanikowany chwyta za szyję), należy (8, 9):

• Nakłaniać go do mocnego kaszlu i odkrztuszenia ciała obcego.

• Uderzać w okolicę międzyłopatkową.

• Zastosować rękoczyn Heimlicha naprzemiennie z uderzeniami w okolicę miedzyłopatkową.

Natomiast jeśli pacjent jest nieprzytomny, należy wezwać pogotowie i:

• Położyć go na wznak.

• Odgiąć głowę do tyłu.

• Rozpocząć resuscytację krą-żeniowo-oddechową, zaczynając od 30 uciśnięć klatki piersiowej.

• Rozpocząć sztuczną wentylację płuc na przemian z uciśnięciami klatki piersiowej.

• Kontynuować resuscytację aż do przyjazdu pogotowia.

Należy podkreślić, że w codziennej praktyce jest ważne nie tylko opisane powyżej postępowanie w przypadku, kiedy dojdzie do utraty drożności dróg oddechowych, ale również zapobieganie aspiracji ciała obcego przez stosowanie odpowiednich środków bezpieczeństwa, jak chociażby używanie koferdamu. W przypadku zauważenia braku jakiegokolwiek narzędzia używanego podczas wykonywania zabiegów, należy szczegółowo wyjaśnić przyczynę tej sytuacji. W niektórych okolicznościach należy rozważyć wykonanie zdjęcia rentgenowskiego w celu wykluczenia aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych lub jego połknięcia ewentualnie uzyskania wskazówki co do dalszego postępowania. Ważne jest również systematyczne doskonalenie umiejętności praktycznych zespołu stomatologicznego w zakresie postępowania na wypadek aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych z elementami resuscytacji (10).

Ryc. 1 Rękoczyn Heimlicha.

 

Ryc. 2. Algorytm postępowania w przypadku aspiracji ciała obcego.

PIŚMIENNICTWO

1. Israel H.A., Leban S.G.: Aspiration of an endodontic instrument. J. Endod., 1984, 10, 452-454.

2. Hisanaga R. i wsp.: Survey of accidental ingestion and aspiration at Tokyo Dental College Chiba Hospital. Bull. Tokyo Dent. Coll., 2010, 51, 95-101.

3. Susini G., Pommel L., Camps J.: Accidental ingestion and aspiration of root canal instruments and other dental foreign bodies in a French population. Int. Endod. J., 2007, 40, 585-589.

4. Pingarrón Martín L. i wsp.: Bronchial impaction of an implant screwdriver after accidental aspiration: report of a case and revision of the literature. Oral Maxillofac Surg., 2010, 14, 43-47.

5. Milton T.M., Hearing S.D., Ireland A.J.: Ingested foreign bodies associated with orthodontic treatment: report of three cases and review of ingestion/aspiration incident management. Br. Dent. J., 2001, 190, 592-596.

6. Tiwana K K., Morton T., Tiwana P.S.: Aspiration and ingestion in dental practice: a ten¬ year institutional review. J. Am. Dent. Assoc., 2004, 135, 1287-1291.

7. Kołacz M. i wsp.: Nagłe przypadki w praktyce stomatologicznej. Czas. Stomatol., 2004, LVII, 7, 746-751.

8. Wytyczne resuscytacji 2010 Europejskiej Rady Resuscytacji (www.erc.edu).

9. Pines J.M., Everett W.W.: Medycyna ratunkowa. Evidence-Based Medicine. Wyd. I pol., red. J. Jakubaszko, Wyd. Elsevier Urban & Partner Wrocław 2012.

10. Kowalski K.: Ciało obce w drogach oddechowych. Twój Przegl. Stomatol., 2011, 12, 75-78.