Protocol for irrigating root canals according to indications of Research Department of Polish Endodontic Society

Praca recenzowana

¹Dział Badawczy Polskiego Towarzystwa Endodontycznego
Kierownik: dr n. med. Wojciech Wilkoński
²Prywatny Gabinet Stomatologiczny w Wadowicach
www.estetyczna.eu

Głównym zadaniem leczenia endodontycznego jest umożliwienie funkcjonalnego zachowania zębów pozbawionych miazgi, tak aby pozostawały w jamie ustnej bez objawów oraz bez szkody dla zdrowia pacjenta. Aby leczenie kanałowe było skuteczne, należy zachować wielką staranność na każdym jego etapie. Ewentualne porażki są najczęściej sumą kompromisów i niedoskonałości w ciągu całego leczenia. Zasadnicze leczenie endodontyczne można skrótowo podzielić na trzy główne etapy: opracowanie mechaniczne kanałów korzeniowych, płukanie (opracowanie chemiczne) oraz osuszenie i szczelne wypełnienie kanałów (1). Należy pamiętać, że do uzyskania najlepszych wyników leczenia, jest również konieczna trwała i szczelna odbudowa tkanek twardych zęba.

Ciągły proces dynamicznego rozwoju technologicznego pozwala na lepsze zrozumienie problemów i ograniczeń związanych z opracowaniem i wypełnieniem systemu endodontycznego. Sukcesywnie wprowadzane nowe narzędzia, materiały i techniki umożliwiają uzyskanie coraz lepszych i bardziej przewidywalnych wyników leczenia zębów, nawet tych o trudnej anatomii. Niniejsza praca dotyczy problemu płukania kanałów korzeniowych jako istotnego zagadnienia w leczeniu endodontycznym.

Dlaczego płukanie kanałów jest tak ważne?
System kanałów korzeniowych ma niezwykle złożoną i nieregularnę budowę w stopniu uniemożliwiającym ich optymalne oczyszczenie tylko drogą opracowania mechanicznego. Istotą problemu w endodoncji jest eliminacja resztek organicznych i patogenów z przestrzeni endodontycznej oraz jej szczelne zamknięcie. Opracowanie mechaniczne, nawet przy zastosowaniu najbardziej zaawansowanych narzędzi rotacyjnych i (lub) oscylacyjnych, nie jest w pełni skuteczne. Z badań wynika, iż około 20¬ 30% powierzchni ścian kanałów pozostaje nieoczyszczone (2, 3). Obróbka mechaniczna zębiny powoduje powstanie warstwy mazistej (ang. smear layer), która pokrywa powierzchnie ścian kanałów i zatyka kanaliki zębinowe (1, 4, 5, 6). Należy zatem intensywnie płukać kanały zarówno w trakcie ich opracowywania mechanicznego, jak i po nim, aby usunąć i rozpuścić zanieczyszczenia powstałe podczas leczenia. Stosowanie środków płuczących o zbyt małej objętości, nieodpowiednim stężeniu i przez zbyt krótki czas nie jest wystarczające (4, 7-16). Powinno się zapewnić ciągły ruch płynów, aby powierzchnia była przemywana świeżym roztworem o optymalnym stężeniu. Na podstawie dotychczasowych badań można stwierdzić, iż aktywacja ultradźwiękami jest najskuteczniejszym sposobem poprawy dystrybucji płynów płuczących i ich dotarcia we wszystkie zachyłki skomplikowanej przestrzeni endodontycznej (4, 6, 17, 18). Urządzenia ultradźwiękowe wytwarzają zmienne fale akustyczne w środowisku wodnym (zjawisko kawitacji), które powodują zwiększenie właściwości litycznych i chelatujących zastosowanych roztworów (6, 18). Z badań na modelach symulujących delty, ramifikacje oraz kanały boczne wynika, iż aby je skutecznie opracować chemicznie, należy stosować aktywację ultradźwiękową przez około 3 minuty (17). Zalecany czas jest sumą aktywacji krótkich i parosekundowych, gdyż podchloryn sodu szybko się rozkłada i jego długa aktywacja jest nieefektywna.

Czy należy usuwać warstwę mazistą? 
Warstwa mazista składa się z części organicznej (resztki miazgi, drobnoustroje) oraz nieorganicznej (startej zębiny). Pokrywa ściany kanałów i zamyka kanaliki zębinowe czopami o długości około 40 µm (1, 7¬ 16). Patogeny endodontyczne znajdują się nie tylko w obrębie zainfekowanej tkanki w świetle kanału, ale również w kanalikach zębinowych. Bakterie penetrują kanaliki na głębokość około 0,6 mm (19, 20). Aby je usunąć mechanicznie, należałoby poszerzyć trójwymiarowo cały system endodontyczny o wspomnianą wartość. Jest to niewykonalne, a nawet gdyby było, to doprowadziłoby do nadmiernej redukcji tkanek twardych zęba. Jedyną możliwością dezynfekcji kanalików zębinowych jest opracowanie chemiczne, dlatego usunięcie warstwy mazistej jest konieczne, by antyseptyki mogły wniknąć w głąb kanalików zębinowych (7, 8). Pozostawienie warstwy mazistej może mieć również wpływ na szczelność wypełnienia, gdyż na skutek dehydratacji zmienia ona swoją objętość, prowadząc do powstania mikroprzestrzeni między materiałem wypełniającym a ścianą kanału (7-16). Istotny jest również fakt, iż nie jest wówczas możliwa penetracja żywic uszczelniacza do kanalików zębinowych, nie da się więc uzyskać tzw. hermetycznego zamknięcia kanalików. Może to stanowić potencjalny punkt wyjścia do reinfekcji lub przyczynę przetrwałej infekcji kanałów korzeniowych (11-16).

Jak usunąć warstwę mazistą?
Do usuwania warstwy mazistej stosuje się podchloryn sodu (rozpuszczenie składowej organicznej) oraz preparaty chelatujące (rozpuszczenie składowej nieorganicznej). Najczęściej stosowanymi chelatorami są kwas cytrynowy oraz EDTA (ang. EthyleneDiamineTetraacetic Acid – kwas etylenodiaminotetraoctowy, kwas wersenowy) i jego pochodne (REDTA, HEDTA). Kwas cytrynowy jest dostępny w stężeniu 40%, a EDTA w stężeniach 15-17%. Powszechnie zaleca się płukać kanały korzeniowe chelatorami przez około 2 minuty, aby usunąć warstwę mazistą (7-16, 21-23). Należy mieć świadomość, iż 40% kwas cytrynowy jest bardziej agresywnym chelatorem i zbyt długie jego stosowanie może doprowadzić do nadmiernej demineralizacji zębiny (21-23). Z bieżących, jeszcze nieopublikowanych badań autorów pracy wynika, iż dwukrotne trzydziestosekundowe płukanie kwasem cytrynowym, przedzielone płukaniem podchlorynem sodu, jest skuteczniejsze w usuwaniu warstwy mazistej niż jeden dwuminutowy cykl płukania samym kwasem cytrynowym. Prawdopodobnie podchloryn rozpuszcza obnażone struktury organiczne (demineralizacja i częściowe rozpuszczenie warstwy mazistej), poprawiając penetrację i działanie kwasu cytrynowego w kolejnym cyklu płukania.

W trakcie usuwania warstwy mazistej preparaty chelatujące powodują demineralizację zębiny, obnażając włókna kolagenowe. Głębokość demineralizacji (około 1-6 µm) zależy od stężenia i aktywności środka chelatującego (21, 22, 24, 25). Hybrydyzacja odsłoniętej macierzy kolagenowej uszczelniaczami endodontycznymi nie jest możliwa, głównie z powodu ich gęstości (26). Do tej pory nie ma danych dotyczących klinicznego znaczenia nanoprzecieku. Przypuszczalnie nieprzesycony żywicami i zapadnięty kolagen może ulec degradacji bakteryjnej lub enzymatycznej (endogenne metaloproteinazy i katepsyny). Enterococcus faecalis, jeden z najczęściej izolowanych patogenów związanych z przetrwałymi infekcjami endodontycznymi, charakteryzuje zdolność do wiązania się do włókien kolagenowych (19, 27-29). Kolagen między zębiną a materiałem wypełniającym może stanowić pożywkę dla bakterii i miejsce sprzyjające kolonizacji przez drobnoustroje. Po środkach chelatujących należy zatem stosować podchloryn sodu, aby rozpuścić obnażony kolagen i umożliwić dezynfekcję w kanalikach zębinowych. Podchloryn i chelatory wzajemnie się dezaktywują, należy więc to uwzględnić, stosując odpowiednio większą objętość płynów przy naprzemiennym płukaniu.

Jak najskuteczniej odkazić system endodontyczny?
Podstawowym płynem antyseptycznym stosowanym w endodoncji jest podchloryn sodu. Główną jego cechą jest zdolność rozpuszczania struktur białkowych (1). Stosuje się go w celu eliminacji drobnoustrojów oraz rozpuszczenia resztek organicznych i miazgi ze ścian i zachyłków systemu kanałów korzeniowych. Roztwory o stężeniu poniżej 5% są skuteczne do odkażania, ale w przypadku bakterii w postaci planktonicznej. Z najnowszych badań wynika, iż w przypadku infekcji endodontycznej, mamy do czynienia z koloniami wielogatunkowymi, które tworzą biofilm (19, 20,27-29). Bakterie skupione w formie biofilmu wykazują znacznie większą odporność na preparaty antyseptyczne. Większość roztworów odkażających doprowadza do eliminacji patogenów jedynie w powierzchownych warstwach biofilmu. Zbita mukopolisacharydowo¬ białkowa macierz biofilmu stanowi barierę dla wszystkich preparatów antyseptycznych z wyjątkiem podchlorynu sodu o stężeniu powyżej 5% (19, 27-36). Stężony podchloryn sodu nie tylko doprowadza do odkażenia biofilmu, ale również go rozpuszcza (27-29). Na podstawie dotychczasowych badań można stwierdzić, iż obecnie nie ma skuteczniejszego preparatu do odkażania systemu endodontycznego (19, 27-36).

Jaka jest rola chlorheksydyny?
Chlorheksydyna jest jedynym antyseptykiem, który jest obojętny dla tkanek okołowierzchołkowych. Chlorheksydyna skutecznie eliminuje planktoniczne bakterie tlenowe i beztlenowe, m.in.: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Porphyromonas gingivalis, Porphyromonas endodontalis, Prevotella gingivalis, Prevotella intermedia oraz grzyby Candida albicans. Antyseptyk ten nie ma właściwości chelatujących i litycznych, nie usuwa więc warstwy mazistej i biofilmu (34, 36, 37). W przeciwieństwie do podchlorynu sodu chlorheksydyna odznacza się długotrwałą aktywnością antyseptyczną (34, 38, 39, 40). Jej stosowanie jest zatem wskazane w przypadku konieczności rozłożenia leczenia endodontycznego na kilka wizyt. W sytuacjach standardowych chlorheksydynę powinno się stosować po usunięciu warstwy mazistej i po płukaniu podchlorynem sodu (rozkład biofilmu). Rezydualna aktywność chlorheksydyny w kanalikach zębinowych sięga nawet 12 tygodni (38-41). Z badań autorów wynika, iż napięcie powierzchniowe 2% roztworu chlorheksydyny umożliwia poprawę szczelności i nanointerakcji uszczelniaczy z zębiną (42-44). Stosując chlorheksydynę, należy mieć na uwadze jej reaktywność z podchlorynem sodu i kwasem cytrynowym. W wyniku jej reakcji z podchlorynem tworzy się toksyczny i silnie przebarwiający zębinę brunatnordzawy precypitat, natomiast z kwasem cytrynowym tworzy mlecznobiały mętny rozwór i osad (1, 37). Przed jej użyciem powinno się zredukować podchloryn, np. kwasem cytrynowym, a następnie dokładnie wypłukać kanał wodą destylowaną. Chlorheksydyna rozpada się również w wyniku przegrzania, zatem jej aktywacja ultradźwiękami powinna być bardzo krótka – głównie w celu poprawy dystrybucji płynu w systemie endodontycznym.

Jak dobrać kolejność płynów?
Z licznych i wieloletnich badań autorów wynika, iż odpowiednio dobrana kolejność płynów może mieć zdecydowany wpływ na szczelność wypełnienia kanałów korzeniowych (41-43). Proponowany w artykule protokół płukania kanałów jest autorską sekwencją zastosowania poszczególnych płynów. Zgodnie z wynikami badań własnych i aktualnym piśmiennictwem, jest on optymalny pod względem usunięcia resztek, opiłków oraz eliminacji patogenów (19, 27, 28, 29). Końcowy etap protokołu płukania ma potencjalny wpływ na długotrwały efekt bakteriostatyczny oraz umożliwia poprawę interakcji uszczelniaczy ze zmodyfikowaną przez płyny zębiną (42-55).

Autorzy oraz Dział Badawczy Polskiego Towarzystwa Endodontycznego proponują poniżej protokół ostatecznego płukania kanałów korzeniowych.

Protokół ostatecznego płukania kanałów korzeniowych
1. Podchloryn sodu 5,25%, w dwóch cyklach z aktywacją ultradźwiękową, w celu wstępnego wypłukania opiłków i zanieczyszczeń z kanału korzeniowego.
2. Naprzemiennie kwas cytrynowy 40% i podchloryn sodu 5,25% w dwóch trzydziestosekundowych cyklach z aktywacją ultradźwiękową, aby usunąć warstwę mazistą.
3. Podchloryn sodu 5,25% z aktywacją ultradźwiękową w kilkunastu cyklach, czyli zasadnicze płukanie mające na celu lizę odsłoniętego kolagenu oraz eliminację patogenów endodontycznych w otwartych kanalikach zębinowych.
4. Kwas cytrynowy 40% i natychmiast woda destylowana, w celu redukcji podchlorynu i wypłukania kwasu, by nie dopuścić do demineralizacji zębiny.
5. Chlorheksydyna 2%, by spenetrowała kanaliki zębinowe, gdzie wykazuje przedłużoną aktywność bakteriostatyczną oraz by poprawić szczelność materiału wypełniającego.

Podsumowanie
Właściwy protokół ostatecznego płukania kanałów korzeniowych powinien zapewnić jak najlepszą redukcję resztek oraz drobnoustrojów z całej przestrzeni systemu kanałów korzeniowych, a także umożliwić poprawę interakcji między zębiną a uszczelniaczem. Przedstawiony protokół płukania spełnia założenia modelu teoretycznego, który znalazł potwierdzenie również w badaniach autorów.
 

PIŚMIENNICTWO - 55 poz. - w redakcji