Katarzyna Mańka­‍‑Malara1, Dominika Gawlak1, Joanna Łuniewska2

 

Dental implications of underwater diving – review of the literature

 

Praca recenzowana

 

1Katedra Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Mierzwińska­‍‑Nastalska

2Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

 

Autor do korespondencji: lek. dent. Katarzyna Mańka­‍‑Malara, Katedra Protetyki Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny,

ul. Nowogrodzka 59, 02‑006 Warszawa, tel. 22 502 18 86

e­‍‑mail: kmankamalara@gmail. com

 

Streszczenie

Nurkowanie jest dyscypliną sportową coraz częściej uprawianą nie tylko przez wzrastającą liczbę profesjonalistów, ale również wielu amatorów. Podczas przebywania pod wodą organizm jest narażony na długotrwałe, wywołujące negatywne skutki działanie wysokiego ciśnienia. Dotyczą one, między innymi, układu stomatognatycznego, który dodatkowo jest niekorzystnie obciążony z powodu konieczności utrzymywania w ustach urządzenia dostarczającego tlen, co powoduje wymuszoną pozycję żuchwy i przemieszczenie struktur stawu skroniowo­‍‑żuchwowego. Ze względu na wzrastającą liczbę osób zajmujących się nurkowaniem wydaje się celowe uświadomienie i wyszczególnienie lekarzom rehabilitującym układ stomatognatyczny powikłań, które mogą się pojawić u uprawiających tę dyscyplinę sportową. W piśmiennictwie najczęściej wymienia się urazy ciśnieniowe zatok obocznych jamy nosowej, ich stany zapalne, przewlekłe bóle głowy, neuropatie, choroby stawów skroniowo­‍‑żuchwowych oraz bóle i uszkodzenia zębów.

 

Summary

Underwater diving is a sport discipline that is ever more frequently practiced not only by a growing list of professionals, but also by many amateurs. During being under the water, the organism is exposed to long­‍‑term action that elicits negative effects as the result of the action of high pressure. These include, among others, the stomatognathic system, which in addition, has negative effects due to the need of holding in the mouth the mouthpiece with oxygen, which forces positioning of the mandible and displacement of the structures of the temporomandibular joint. Due to the growing number of people getting involve with underwater diving, it seems appropriate to make dentists treating patients aware and to point out the complications that may arise in those who practice this discipline of sport. In the literature, the most commonly enumerated are pressure damage to the paranasal sinuses, their inflammatory conditions, chronic headaches, neuropathies, diseases of the TMJ, dental barotrauma and barodontalgia.

 

Hasła indeksowe: stomatologia, nurkowanie, ustnik

 

Key words: dentistry, diving, mouthpiece

 

 

Wraz z rozwojem cywilizacji coraz bardziej rozpowszechniło się uprawianie sportów ekstremalnych. Efektem jest wzrost liczby obrażeń w obrębie układu stomatognatycznego. W piśmiennictwie za dyscypliny sportowe, których uprawianie może sprzyjać urazom w rejonie głowy, uznaje się m.in. kolarstwo górskie, sporty walki, jazdę na rolkach czy snowboardzie (1, 2, 3, 4). Do obrażeń może dojść także podczas uprawiania sportów wodnych, wśród których coraz większym zainteresowaniem cieszy się nurkowanie. Mogą być z nim związane często zgłaszane lekarzom stomatologom przez pacjentów bóle i uszkodzenia zębów, dolegliwości ze strony stawów skroniowo­‍‑żuchwowych, przewlekłe bóle głowy, bóle uszu, zapalenia zatok, neuropatie, które są wynikiem długotrwałego narażenia na wpływ wysokiego ciśnienia, mogącego powodować także powikłania ogólne w postaci barotraumy płuc, choroby dekompresyjnej czy martwicy kości.

 

Celem pracy jest przedstawienie aspektów nurkowania mających znaczenie w praktyce klinicznej lekarzy dentystów.

 

Zgodnie z prawem Boyle’a­‍‑Mariotte’a, przy stałej temperaturze otoczenia zmiana ciśnienia gazu jest odwrotnie proporcjonalna do zmiany jego objętości. Te same zależności dotyczą także tkanek i obszarów organizmu wypełnionych powietrzem, które pod wpływem zmian jego prężności mogą ulec deformacji, prowadząc do urazu ciśnieniowego – barotraumy. Narażeni są na nią nie tylko nurkowie, ale również osoby lecące samolotem lub obsługujące komory hiperbaryczne. W rejonie głowy najczęściej dochodzi do wywołującej znaczne dolegliwości bólowe barotraumy układu przedsionkowo­‍‑ślimakowego i zatok obocznych jamy nosowej oraz urazów ciśnieniowych zębów, objawiających się ich dotkliwymi bólami imitującymi nieodwracalne zapalenie miazgi (5, 6, 7). Uraz ciśnieniowy zatok obocznych nosa w wyniku nurkowania dotyczy zazwyczaj zatok czołowych lub szczękowych (5). Do jego głównych objawów należą silny, czasem nagły, ból zlokalizowany w okolicy zatok oraz krwawienie z jamy nosowej. Dodatkowo mogą wystąpić objawy neurologiczne związane z podrażnieniem nerwu trójdzielnego w obszarze podoczodołowym (5). W diagnostyce jest znamienne przekrwienie błony śluzowej oraz krwawienie i przesięk do światła zatoki. W celu profilaktyki urazów ciśnieniowych w obrębie zatok obocznych nosa przed rozpoczęciem nurkowania jest wskazana konsultacja laryngologiczna oraz kontrola radiologiczna (5).

Kolejną dolegliwością, często pojawiającą się u osób narażonych na zmiany ciśnienia w otoczeniu jest ból głowy (6, 7). Charakterystycznym objawem bólu wywołanego zmianą ciśnienia jest krótki czas trwania – do 30 minut, duże nasilenie oraz lokalizacja przyśrodkowo­‍‑nadoczodołowa. Kryteria diagnostyczne obejmują występowanie minimum dwóch napadów ostrych dolegliwości z nagłym i niespodziewanym początkiem oraz szybkim ustąpieniem podczas wznoszenia się i (lub) lądowania samolotu (6). Mimo że przypadki bólów pojawiających się gwałtownie przy starcie lub lądowaniu samolotu są znane od dawna, według najnowszej Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy (International Classification of Headache Disorders, ICHD) nagła zmiana wysokości nie jest rozpatrywana jako przyczyna bólu głowy. Powodem pojawienia się tego rodzaju bólu jest najprawdopodobniej uraz ciśnieniowy zatok (7).

 

Ból związany z urazem ciśnieniowym zębów jest nazywany barodontalgią. Schorzenie to jest klasyfikowane jako ból bezpośredni – o przyczynach zębowych lub pośredni – o przyczynach innych niż zębowe. Międzynarodowa Federacja Dentystyczna (FDI) proponuje podział barodontalgii bezpośredniej na cztery klasy, ze względu na stopień nasilenia objawów, stan kliniczny oraz postępowanie lecznicze (8). Czynnikami sprzyjającymi powstawaniu barodontalgii są zazwyczaj nieszczelne wypełnienia, wolne przestrzenie powietrzne pod wypełnieniami, ubytki próchnicowe, niewłaściwie przeprowadzone lub aktualnie trwające leczenie endodontyczne, zapalne zmiany okołowierzchołkowe, odbudowa zębów koronami protetycznymi, zęby zatrzymane czy też stany zapalne przyzębia brzeżnego (9).

Ból barodontologiczny zębów jest szczególnie dotkliwy u płetwonurków podczas wynurzania się. Kollman (10) podaje kilka z istniejących obecnie hipotez tłumaczących jego powstawanie. Według pierwszej z nich jest on skutkiem stymulacji nocyreceptorów w zatokach szczękowych, a według drugiej, stymulacji zakończeń nerwowych przez ruch płynów w zmienionej chorobowo miazdze, a nie jak wcześniej sądzono, na skutek rozprężania się gazu (10). Zjawiska prowadzące do wystąpienia bólu zainfekowanych zębów zachodzą przy zanurzeniu się płetwonurka głębiej niż na 10 m i ciśnieniu minimum jednej atmosfery, natomiast w zdrowych zębach mogą się pojawić przy większych zanurzeniach, gdy ciśnienie otoczenia wzrasta do trzech atmosfer (11).

Występowanie bardodontalgii u płetwonurków amatorów szacuje się na około 13‑17% (12, 13). Czterokrotnie częściej ból pojawia się podczas zanurzania się niż podczas wynurzania (12). W połowie przypadków, gdy pojawia się on podczas zanurzania się, utrzymuje się nadal po powrocie do poziomu morza (14). Zadik (12) wykazał, że ból barodontologiczny u prawie połowy badanych (40,7%) dotyczył zębów z miazgą żywą lub zapalnie zmienioną, w 18,5% zębów z miazgą martwą i zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych oraz w takiej samej liczbie (18,5%) występował u pacjentów z zapaleniem zatok. We wszystkich przypadkach powstanie dolegliwości bólowych można było powiązać z ich prawdopodobną przyczyną widoczną w badaniu klinicznym (14). Gonzalez i wsp. (15) wykazali występowanie barodontalgii u 2,6% badanych. Ból najczęściej był określany jako ostry i umiejscowiony (61,5%) i był spowodowany zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych (39%) oraz nieprawidłowo wykonanymi wypełnieniami (23%).

Ból barodontologiczny prawie zawsze dotyczy zębów bocznych (11, 13). Częściej jest on związany z zębami w szczęce niż w żuchwie i występuje głównie w zębach uprzednio leczonych (11). Pojawienie się barodontalgii jest również uzależnione od rodzaju materiału zastosowanego podczas wypełniania ubytków oraz techniki wykonania wypełnień. Wystąpieniu bólu barodontologicznego sprzyja założenie zbyt grubego podkładu z wodorotlenku wapnia ulegającego stopniowej resorpcji, prowadzącej do tworzenia się mikroprzestrzeni (15). Szczególnie istotne jest prawidłowe zakładanie wypełnień z materiałów złożonych techniką warstwową – w trakcie polimeryzacji materiałów kompozytowych nowoczesnymi lampami polimeryzacyjnymi o dużej intensywności i krótszym czasie naświetlania mogą powstać wolne, wypełnione powietrzem przestrzenie w materiale kompozytowym, także sprzyjające barodontalgii.

Zmiany ciśnienia występujące podczas nurkowania mają również wpływ na retencję uzupełnień stałych. Szczególnie istotny jest wybór stosowanego do ich osadzenia cementu (16). Lyons i wsp. (11, 17) w swoich badaniach wykazali, że największy mikroprzeciek w miejscu połączenia filaru i uzupełnienia stałego występuje w przypadku zastosowania cementu tlenkowo­‍‑cynkowo­‍‑fosforanowego i szkło­‍‑jonomerowego, które w dodatku nie zapewniają wystarczającej retencji, a najmniejszy w przypadku materiałów na bazie żywicy. Negatywny wpływ zmian ciśnienia na cement tlenkowo­‍‑cynkowo­‍‑fosforanowy wykazał również Musajo (18). Według Gulve (19) u pacjentów narażonych na wysokie ciśnienie (nurków) stosowanie materiałów na bazie żywicy w celu zacementowania mostu wydaje się dobrym rozwiązaniem. Dodatkowo wykazał on, że po ekspozycji na wysokie ciśnienie zamki ortodontyczne przymocowane cementem szkło­‍‑jonomerowym ulegają odcementowaniu się po zadziałaniu siły o mniejszej wartości w porównaniu z innymi cementami (20).

W badaniach wykazano także, że podczas zmian ciśnienia może dochodzić do pęknięć zębów, zmniejszonej retencji lub uszkodzenia wypełnień, co w konsekwencji może prowadzić do zaaspirowania do dróg oddechowych lub połknięcia odłamanego fragmentu. Szczególnie niekorzystnym powikłaniem nieprawidłowo wykonanego wypełnienia jest „odontocrexis” (barodontocrexis) oznaczająca indukowaną zmianą ciśnienia „eksplozję” zęba (20). Ze zwiększonym ryzykiem podczas nurkowania wiąże się również obecność w jamie ustnej uzupełnień protetycznych stałych lub zębów w trakcie leczenia endodontycznego (21). Narażone na ekspozycję na wysokie ciśnienie osoby planujące nurkowanie powinny mieć zakończone leczenie endodontyczne i powinny sprawdzić jakość istniejących wypełnień oraz uzupełnień protetycznych (22).

 

Kolejnym, stomatologicznym aspektem nurkowania jest utrzymywanie w jamie ustnej urządzeń do pobierania tlenu przez zaciśnięcie zębów, przede wszystkim kłów i zębów przedtrzonowych. Całkowite braki zębowe stanowią przeciwwskazanie do nurkowania ze względu na niemożność ich utrzymania. Stosuje się trzy rodzaje ustników wykonywanych z silikonu lub żywic akrylowych: standardowe, typu „boil and bite” oraz indywidualne. Wszystkie z nich wywierają wpływ na tkanki jamy ustnej, staw skroniowo­‍‑żuchwowy i utrudniają proces oddychania płetwonurka (23, 24, 25).

Utrzymywanie w jamie ustnej ustników standardowych wiąże się z jej długotrwałym otwarciem i ustawianiem żuchwy w pozycji niefizjologicznej, protruzyjnej (24). Powoduje to wzrost napięcia mięśni skroniowych, żwaczy oraz mięśnia okrężnego ust, widoczny w badaniu elektromiograficznym (24). W efekcie u 24‑68% nurków dochodzi do powstawania objawów dysfunkcji stawów skroniowo­‍‑żuchwowych, objawiających się bólem w ich okolicy, występowaniem trzasków podczas ruchu, zmniejszonym zakresem ruchomości, bólami głowy, twarzy, uszu podczas żucia oraz dysfunkcją ujścia gardłowego trąbki słuchowej (26, 27). Aldrige i wsp. (26) wykazali, że objawy takie występują częściej u płetwonurków zanurzających się w zimnej niż w ciepłej wodzie, z większą częstością u kobiet niż u mężczyzn. Jednakże Lobbezoo i wsp. (27) dodają, że zimna woda zapobiega doznaniom bólowym w okolicy stawów skroniowo­‍‑żuchwowych, nie stanowiąc czynnika ryzyka, natomiast związane z nurkowaniem dysfunkcje stawów skroniowo­‍‑żuchwowych, zwane syndromem ust płetwonurka (diver’s mouth syndrome) mogą się objawiać zmianą położenia krążka stawowego oraz bólami mięśni, stawów, głowy o zmiennym nasileniu, o charakterze ostrym lub przewlekłym (27).

Inne badania wykazały, że stosowanie przez płetwonurków ustników indywidualnych, odznaczających się dobrą retencją, daje możliwość zwarcia łuków zębowych w korzystnym, bardziej fizjologicznym położeniu, bez konieczności długotrwałego zaciskania i przemieszczenia zębów dolnych względem górnych (23). Hobson i Newton (28) zalecają wykonywanie ustników indywidualnych o grubości minimum 4 mm. W celu zmniejszenia obciążenia stawów skroniowo­‍‑żuchwowych Scully i Cawson (29) sugerują wydłużenie części znajdującej się między łukami zębowymi na obszar zębów trzonowych. Stosowanie indywidualnych ustników jest szczególnie wskazane u płetwonurków, którzy doświadczali już wcześniej dolegliwości związanych ze stawem skroniowo­‍‑żuchwowym, zwłaszcza w przypadku utrzymywania się bólu przez dłuższy czas po nurkowaniu (25).

Jager i wsp. (30) podkreślają związane z bezpieczeństwem warunki, jakie powinny zapewniać ustniki wykonane indywidualnie, polegające na ich bezproblemowym usuwaniu z jamy ustnej i możliwości dostosowania, w razie niebezpieczeństwa, dla innego nurkującego, w celu awaryjnego dostarczenia tlenu (30). Potasman i Pick (31) w swoich badaniach zwrócili dodatkowo uwagę na zagrożenie infekcją krzyżową wirusem opryszczki wskutek naprzemiennego użytkowania ustników, głównie w sytuacji zagrożenia, oraz na możliwość indukowania odruchu wymiotnego, który prowadząc do nagłego wynurzenia się płetwonurka zwiększa ryzyko powstania choroby dekompresyjnej.

 

Wraz ze wzrostem zainteresowania nurkowaniem, wydaje się celowe uświadomienie lekarzom dentystom i wyszczególnienie powikłań, do których może prowadzić uprawianie tej dyscypliny sportowej, aby w odpowiedni sposób potrafili poinstruować, zaopatrzyć i leczyć takich pacjentów. Szczególnie istotne jest uświadamianie osobom uprawiającym nurkowanie możliwości zapobiegania dolegliwościom ze strony układu stomatognatycznego przez regularne stomatologiczne wizyty kontrolne oraz użytkowanie indywidualnie wykonanych urządzeń do pobierania tlenu.

Artykuł ukazał się w nr. 3/2015 MS

 

Piśmiennictwo

1. Revuelta R., Sandor G.: Degloving injury of the mandibular mucosa following an extreme sport accident: a case report. J. Dent. Child., 2005, 72, 104‑106.

2. Wesołowski P., Tokarska P., Mańka­‍‑Malara K., Wojtowicz A.: Analiza rodzaju urazów doznawanych w obrębie twarzoczaszki w różnych dyscyplinach walki sportowej. Nowa Stomatol., 2012, 3, 108‑113.

3. Bledsoe G.H. i wsp.: Incidence of injury in professional mixed martial arts competitions. J. Sports Sci. Med., 2006, 5, 136‑142.

4. Zazryn T.R., Finch C.F., McCrory P.: A 16 year study of injuries to professional kickboxers in the state of Victoria, Australia. Br. J. Sports Med., 2003, 37, 448‑451.

5. Jeong J.H., Kim K.: Sphenoid sinus barotrauma after scuba diving. Am. J. Otolaryngol., 2012, 33, 477‑480.

6. Cherian A.: Headache associated with airplane travel: a rare entity. Neurol. India, 2013, 61, 164‑166.

7. Mainardi F., Maggioni F.: Diagnosis and management of headache attributed to airplane travel. Curr. Neurol. Neurosci. Rep., 2013, 13, 335.

8. Goethe W.H., Bater H., Laban C.: Barodontalgia and barotrauma in the human teeth: findings in navy divers, frogmen, and submariners of the Federal Republic of Germany. Mil. Med., 1989, 154, 491‑495.

9. Krzyżak J.: Medycyna nurkowa. Wyd. KOOPgraf, Poznań 2006, 360‑361.

10. Kollmann W.: Incidence and possible causes of dental pain during simulated high altitude flights. J. Endod., 1993, 19, 154‑159.

11. Lyons K.M., Rodda J.C., Hood J.A.: Barodontalgia: a review, and the influence of simulated diving on microleakage and on the retention of full cast crowns. Mil. Med., 1999, 164, 221‑227.

12. Zadik Y., Chapnik L., Goldstein L.: In­‍‑flight barodontalgia: analysis of 29 cases in military aircrew. Aviat. Space Environ. Med., 2007, 78, 593‑636.

13. Al Hajri W., Al Madi E.: Prevalence of barodontalgia among pilots and divers in Saudi Arabia and Kuwait. Saudi Dent. J., 2006, 18, 134‑140.

14. Papiernik M. i wsp.: Częstość i przyczyny barodontalgii u amatorów nurkowania. Dent. Med. Probl., 2009, 46, 69‑74.

15. Gonzalez S., Mdel M., Marquez A.: Incidence of barodontalgias and their relation to oral/dental condition in personnel with responsibility in military flight. Med. Oral, 2004, 9, 98‑105.

16. Gulve M.N. i wsp.: The effect of environmental pressure changes on the retentive strength of cements for orthodontic bands. Diving Hyperb. Med., 2012, 42, 78‑81.

17. Lyons K., Rodda J., Hood J.: The effect of environmental pressure changes during diving on the retentive strength of different luting agents for full cast crowns. J. Prosthet. Dent., 1997, 78, 522‑527.

18. Musajo F. i wsp.: The influence of environmental pressure on retentiveness of prosthetic crowns: an experimental study. Quintessence Int., 1991, 23, 367‑369.

19. Gulve M.N., Gulve N.D.: The effect of pressure changes during simulated diving on the pull out strength of glass fiber posts. Dent. Res. J., 2013, 10, 737‑743.

20. Gulve M.N., Gulve N.D.: Provisional crown dislodgement during scuba diving: a case of barotrauma. Case Rep. Dent., 2013, ID 749142, http://dx. doi. org/10.1155/2013/749142

21. Zadik Y. i wsp.: Dental fractures on acute exposure to high altitude. Aviat. Space Environ. Med., 2006, 77, 654‑657.

22. See C. i wsp.: The influence of pressure changes on endodontically treated teeth during simulated dives. Int. Endod. J., 2012, 45, 57‑62.

23. Hobson R.S., Newton J.P.: Dental evaluation of scuba diving mouthpieces using a subject assessment index and radiological analysis of jaw position. Br. J. Sports Med., 2001, 35, 84‑88.

24. Ingervall B., Warfvinge J.: Activity of orofacial musculature during use of mouthpieces for diving. J. Oral Rehabil., 1978, 5, 269‑277.

25. Hobson R.S.: Airway efficiency during the use of scuba diving mouthpieces. Br. J. Sports Med., 1996, 30, 145‑147.

26. Aldridge R.D., Fenlon M.R.: Prevalence of temporomandibular dysfunction in a group of scuba divers. Br. J. Sports Med., 2004, 38, 69‑73.

27. Lobbezoo F. i wsp.: Predictors for the development of temporomandibular disorders in scuba divers. J. Oral Rehabil., 2014, 41, 573‑580.

28. Hobson R.S.: Temporomandibular dysfunction syndrome associated with scuba diving mouthpieces. Br. J. Sports Med., 1991, 25, 49‑51.

29. Scully C., Cawson R.A.: Travel, sports, leisure activities and health. Medical problems in dentistry. Elsevier, 5th edn., Edinburgh 2005, 546‑555.

30. Jagger R.G., Jackson S.J., Jagger D.C.: In at the deep end – an insight into scuba diving and related dental problems for the GDP. Br. Dent. J., 1997, 183, 380‑382.

31. Potasman I.I., Pick N.: Primary herpes labialis acquired during scuba diving course. J. Travel Med., 1997, 4, 144­‍‑145.


Zdjęcia: Fotolia.com