W artykule opisano przypadek 30­‍‑letniego mężczyzny, który zgłosił się do Kliniki Chirurgii Szczękowo‑Twarzowej z powodu długo utrzymującego się bólu, któremu towarzyszył obrzęk i zniekształcenie twarzy po stronie prawej, w okolicy podżuchwowej i podżwaczowej. Dolegliwości pojawiły się przed dwoma miesiącami po ekstrakcji zęba 46. Pacjent zgłosił się do lekarza dentysty wykonującego zabieg, ponieważ rana goiła się nieprawidłowo, a zastosowane leczenie nie przyniosło poprawy. Pacjent podawał, że obrzęk miał charakter okresowy, natomiast ból był stały, promieniował z tylnego obszaru żuchwy w kierunku podbródka oraz do jej dolnej krawędzi, utrudniając przyjmowanie pokarmów.

Na podstawie badania ogólnego stwierdzono osłabienie pacjenta i bladość powłok ciała, co było związane z nieprawidłowym odżywianiem. Badanie przedmiotowe zmienionej okolicy wykazało twardy, przesuwalny obrzęk po stronie prawej twarzy oraz zaczerwienioną, najprawdopodobniej zainfekowaną, skórę nad zmianą. Stożkowa tomografia komputerowa zobrazowała obecność martwaka wymagającego leczenia chirurgicznego. Po przeprowadzeniu badania podmiotowego, przedmiotowego i badań dodatkowych postawiono diagnozę: przewlekłe ropne zapalenie kości i szpiku. Przed leczeniem operacyjnym zastosowano miesięczne leczenie doustne penicyliną i metronidazolem oraz 20 sesji tlenoterapii hipobarycznej. Terapia przedoperacyjna spowodowała zmniejszenie dolegliwości bólowych bez zmian obrzęku. W trakcji operacji usunięto martwak, oczyszczono i skrwawiono tkanki okoliczne oraz wykonano ekstrakcję zębów 45 i 47, które znajdowały się w bezpośrednim sąsiedztwie zmiany. Badanie histopatologiczne kości martwiczej potwierdziło wcześniej postawione rozpoznanie, natomiast na podstawie badania mikrobiologicznego wyodrębniono dwa szczepy bakterii wrażliwych na penicylinę: Streptococcus viridans i Staphylococcus. Po operacji u pacjenta zastosowano dożylną antybiotykoterapię penicyliną w ciągu 5 tygodni, przepisano także leki przeciwbólowe i chlorheksydynę 0,2% do płukania jamy ustnej. Wizyty kontrolne w pierwszych dwóch tygodniach odbywały się co trzy dni, a następnie w kolejnych trzech miesiącach co tydzień. Jak podają autorzy, po przeprowadzonym leczeniu tkanki objęte zmianą, w tym kość żuchwy, zostały całkowicie wyleczone.

Zapalenie kości i szpiku szczęki jest stosunkowo rzadką chorobą w krajach rozwiniętych. Marx i Mercuri (1991) jako pierwsi i jedyni badacze ustalili, że cztery tygodnie po rozpoczęciu choroby zapalenie przechodzi ze stanu ostrego w przewlekły. Choroba ta zlokalizowana w żuchwie jest poważniejsza i od 3 do 19 razy częstsza niż umiejscowiona w szczęce. Jest to spowodowane słabszym ukrwieniem żuchwy oraz bardziej podatną na uszkodzenia jej warstwą korową. Zapalenie kości i szpiku w żuchwie najczęściej lokalizuje się w okolicy spojenia, kąta, gałęzi lub wyrostka kłykciowego. Występuje z podobną częstością u obu płci, częściej po drugiej dekadzie życia. Może się wiązać ze zmianami w układzie odpornościowym i naczyniowym oraz starzeniem się organizmu.

Powstanie zmian jest związane z akumulacją wysięku zapalnego w jamie szpikowej i pod okostną, powodującą zaburzenie ośrodkowego i obwodowego przepływu krwi do kości. W konsekwencji dochodzi do zmniejszenia podaży tlenu i składników odżywczych, co powoduje powstanie tkanki martwiczej, która sprzyja rozwojowi bakterii. Niezastosowanie leczenia chirurgicznego skojarzonego z antybiotykoterapią, które jest postępowaniem z wyboru, skutkuje niepełnym wyleczeniem i progresją zapalenia. Jako leczenie wspomagające stosuje się tlenoterapię hipobaryczną w celu polepszenia podaży tlenu do zmian, co w konsekwencji pobudza proliferację naczyń, aktywność fibroblastów i osteoklastów oraz zwiększa zdolność leukocytów do zabijania bakterii.

Przyczynami zapalenia są infekcje bakteryjne towarzyszące zabiegom dentystycznym lub bakteriemia pochodząca z odległego ogniska, niedobór naczyniowy, choroba autoimmunologiczna, uraz. Do podstawowych czynników odpowiedzialnych za penetrację bakterii w głębokie warstwy kości należą liczba patogenów i ich zjadliwość, odporność lokalna i ogólna gospodarza oraz lokalna perfuzja tkankowa. Czynnikami dodatkowymi, które zmieniają unaczynienie kości, tym samym zwiększając ryzyko zapalenia, są promieniowanie, nowotwór, osteoporoza, osteopetroza, choroba Pageta.

Zapalenie kości i szpiku szczęki należy różnicować z następującymi jednostkami chorobowymi o przebiegu łagodnym: włókniakiem kostniejącym, zakażeniem gruczołów ślinowych, nieswoistym przewlekłym zapaleniem węzłów chłonnych oraz złośliwym: mięsakiem Ewinga, kostniakomięsakiem, chrzęstniakomięsakiem, chłoniakiem nieziarnicznym i przerzutami. Szczęka i żuchwa różnią się od pozostałych kości z uwagi na występowanie zębów, które stanowią bezpośrednią drogę infekcji bakteryjnej. W większości przypadków przewlekłego zapalenia kości i szczęk odnotowano bakterie związane z chorobą próchnicową oraz chorobami przyzębia, a ponadto takie mikroorganizmy, jak Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Actinomyces, Prevotella, Eikenella. Ponadto dwa ostatnie gatunki występują częściej w formach opornych na leczenie.

 

lek. dent. Kinga Kaczor

MS 11/2015