W artykule opisano przypadek 36‑letniego mężczyzny, który zgłosił się do lecznicy Zakładu Kariologii i Endodoncji Uniwersytetu w Kopenhadze w celu badania stomatologicznego. Podczas wywiadu odnotowano, że pacjent od kilku lat zmaga się codziennie codziennie z utrudnionym oddychaniem, świądem oraz krwawieniem z nosa. Zauważył również zwężenie prawego nozdrza oraz stale występujące w nim strupy i owrzodzenia. Na podstawie badania radiologicznego stwierdzono przepchnięcie materiału wypełniającego kanał podniebienny pierwszego prawego zęba trzonowego górnego do tkanek okołowierzchołkowych. W związku z tym, że zgłaszane przez pacjenta skargi najprawdopodobniej miały związek z nieprawidłowym leczeniem endodontycznym zęba 16, mężczyznę skierowano do lekarza specjalisty w celu kontynuacji diagnostyki i ewentualnego leczenia.

Badanie ogólnomedyczne wykazało, że pacjent jest zdrowy i nie przyjmuje na stałe leków. W 2007 roku z powodu opisanych dolegliwości mężczyzna poddał się zabiegowi plastyki przegrody nosowej, natomiast w 2009 roku był diagnozowany w kierunku ziarniniaka Wegenera, jednak badania nie potwierdziły tej diagnozy. Następnie pacjent przebył antybiotykoterapię, która spowodowała krótkotrwałe ustąpienie dolegliwości, a później plastykę przegrody nosowej i korekcję nosa, której celem było całkowite wyeliminowanie stanu zapalnego, zwężenia nozdrza oraz przywrócenie prawidłowej funkcji oddychania. W 2011 roku pacjenta ponownie poddano zabiegowi rynoplastyki z powodu nawrotu dolegliwości.

Podczas badania stomatologicznego okolicy zęba 16 nie stwierdzono zapalenia przyzębia brzeżnego, a wypełnienie odbudowujące ząb po leczeniu endodontycznym było szczelne. Dalsze badania wykazały dodatnią reakcję w teście opukowym, brak dolegliwości bólowych przy nagryzaniu i w badaniu palpacyjnym oraz prawidłową ruchomość zęba. Mężczyzna podał również, że ząb 16 był leczony endodontycznie przed około 5 latami, i że w niedługim czasie po leczeniu zauważył zwężenie prawego nozdrza. Plan leczenia zakładał ponowne leczenie endodontyczne zęba, a w przypadku braku powodzenia, leczenie chirurgiczne. Po przedstawieniu wszystkich możliwych powikłań związanych z zabiegiem pacjent wyraził zgodę na leczenie.

Przed rozpoczęciem ponownego leczenia endodontycznego pacjenta znieczulono miejscowo, a ząb odizolowano przez zastosowanie koferdamu. Gutaperkę z kanałów policzkowych i częściowo z kanału podniebiennego usunięto z użyciem narzędzi ProTaper Retreatment (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Szwajcaria) oraz pilników Hedströma, natomiast wyjęcie przepchniętego materiału przez kanał podniebienny zakończyło się niepowodzeniem i zdecydowano o usunięciu go z dostępu chirurgicznego. Przed kolejną wizytą wykonano badanie CBCT, które wykazało, że przepchnięty materiał, nieodpowiadający obrazowi gutaperki, znajduje się w środkowej części zatoki szczękowej prawej i jest skierowany ku jamie nosowej. Podczas następnej wizyty kanały wypełniono metodą kondesacji bocznej gutaperki, a na trzeciej wizycie przystąpiono do usunięcia przepchniętego materiału. Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym z dojścia podniebiennego. Z uwagi na trudny dostęp do pola operacyjnego zrezygnowano z użycia mikroskopu operacyjnego. Wykonano poziome cięcie od okolicy drugiego prawego górnego zęba trzonowego do okolicy pierwszego prawego zęba siecznego. Po odwarstwieniu płata i zniesieniu kości pokrywającej korzeń podniebienny dokonano resekcję i wierzchołka korzenia oraz usunięto przepchnięty materiał wraz z otaczającą go ziarniną, która perforowała błonę śluzową zatoki szczękowej. Odstąpiono od wstecznego wypełnienia kanału podniebiennego z uwagi na przeprowadzone przed zabiegiem leczenie endodontyczne. Pole operacyjne i zatokę przepłukano fizjologicznym roztworem soli, a następnie dokonano repozycji płata za pomocą jednego szwu, aby zapobiec obrzękowi podniebienia i umożliwić odpowiedni drenaż. Pacjenta poinformowano o konieczności unikania wydmuchiwania nosa przez następne dwa tygodnie. Zalecono również stosowanie roztworu 0,2% chlorheksydyny do płukania jamy ustnej, natomiast odstąpiono od zastosowania antybiotykoterapii.

Po pięciu dniach szew usunięto. Okazało się, że przepchnięty materiał był nośnikiem gutaperki; natychmiast po zabiegu podzielono go na cztery części. Dwie z nich poddano obrazowaniu w skaningowym mikroskopie elektronowym (SEM), jedną w transmisyjnym mikroskopie elektronowym (TEM), natomiast część nośnika znajdującą się najbliżej wierzchołka korzenia przesłano do badania z zastosowaniem tomografii komputerowej, a następnie poddano badaniu mikrobiologicznemu, podczas którego nie wyhodowano szczepów bakterii.

W latach 2012‑2014 siedmiokrotnie (pierwszy raz krótko przed zabiegiem, a następnie kilkakrotnie po zabiegu) poddawano badaniu wymaz z nosa pacjenta. Na podstawie pierwszych pięciu wymazów wyhodowano bakterie Staphylococcous aureus, w szóstym badaniu otrzymano bakterie z grupy Pseudomonas i pałeczki Gram‑ujemne, natomiast ostatnie badanie znów wykazało tylko obecność Staphylococcous aureus. Badanie w SEM wykazało, że wierzchołek, a zwłaszcza środek nośnika, był pokryty biofilmem składającym się głównie z ziarniniaków i krętków. Badanie w TEM ukazało tkankę miękką otaczającą nośnik z komórkami zapalnymi oraz duże, kuliste puste przestrzenie odpowiadające śluzowi zatoki szczękowej.

Natychmiast po zabiegu wykonano zdjęcie pantomograficzne w celu upewnienia się, że cały nośnik został usunięty. Podczas wizyty kontrolnej po tygodniu od zabiegu pacjent zgłaszał wyraźną poprawę dotyczącą zwężonego nozdrza i oddychania mimo utrzymującego się niewielkiego krwawienia i strupów. Badania przedmiotowe i radiologiczne wykonane po upływie roku i trzech lat od zabiegu wykazały brak subiektywnych i obiektywnych objawów stanu zapalnego oraz wizualnie widoczną poprawę wyglądu okolicy nosa pacjenta.

Przepchnięcie materiału do wypełniania kanałów korzeniowych do tkanek okołowierzchołkowych jest częstym powikłaniem w endodoncji, a najczęściej spotykanymi materiałami, które ulegają przepchnięciu, są gutaperka oraz uszczelniacze. Chociaż piśmiennictwo opisuje przypadki przedostania się do zatok szczękowych narzędzi dentystycznych i implantów, autorzy po raz pierwszy opisują przypadek przepchnięcia nośnika gutaperki, charakterystycznego dla systemów Thermafil (Dentsply Sirona) i Soft Core (Kerr Orange).

W opisanym przypadku autorzy odstąpili od stosowania antybiotykoterapii, ponieważ po przeprowadzeniu analizy piśmiennictwa stwierdzono, że tylko w 5% przypadków po zabiegu resekcji wierzchołka jej stosowanie było konieczne. Przedstawiony przypadek zwraca również uwagę na negatywne skutki nadmiernego opracowania kanałów korzeniowych, bez zachowania przewężenia wierzchołkowego, które może spowodować przepchnięcie materiału do tkanek okołowierzchołkowych.

Aby zapobiec takim powikłaniom, autorzy przypominają o konieczności stosowania endometru do weryfikacji długości roboczej oraz wykonywaniu zdjęć rentgenowskich z ćwiekiem głównym przed ostatecznym wypełnieniem kanału korzeniowego. Do przepchnięcia nośnika gutaperki doszło najprawdopodobniej na skutek użycia zbyt dużej siły. Aby uniknąć przepchnięcia materiału w przypadku stosowania metod termoplastycznych, korzystniejsze jest użycie standardowego ćwieka gutaperkowego do wypełnienia części wierzchołkowej korzenia, a następnie zastosowanie płynnej gutaperki lub materiałów typu MTA do zamknięcia wierzchołka korzenia; pozostałą część kanału należy wypełnić metodą termoplastyczną.

Badania w SEM części nośnika wykazały obecność biofilmu, którego główną masę stanowiły ziarniniaki i krętki. Obecność ziarniniaków i krętków na przepchniętym materiale najprawdopodobniej była przyczyną przewlekłego stanu zapalnego zatoki szczękowej oraz zwężenia nozdrza.

lek. dent. Kinga Kaczor

Studium Doktoranckie WLS PUM w Szczecinie