Za prawidłowe wypełnienie kanału należy uznać takie wypełnienie, które przylega bez szczeliny do jego ściany, jest jednorodne i zamyka kanał na całej jego długości zgodnie z opracowaniem. Jeśli kanał zostanie opracowany nieprawidłowo, np. na podstawie błędnego pomiaru długości zęba, narzędzia będą wprowadzane podczas opracowywania poza otwór wierzchołkowy i zostanie zniszczone przewężenie przyszczytowe, to w trakcie jego wypełnienia materiał z całą pewnością zostanie przepchnięty do tkanek okołowierzchołkowych. Dlatego tak istotne jest określenie prawidłowej długości kanału, a więc wyznaczenie odpowiedniego miejsca, do którego należy opracować kanał, a następnie wykonać tę preparację, zachowując przewężenie przyszczytowe. Co więcej, prawidłowe opracowanie części wierzchołkowej kanału ma na celu nie tylko zachowanie przewężenia przyszczytowego (jeśli pierwotnie występowało, bo często go nie ma), lecz ma za zadanie również wytworzyć tzw. apical stop, czyli coś w rodzaju ograniczenia, na którym oprze się ćwiek gutaperkowy i tym samym nie zostanie wprowadzony podczas wypełniania kanału poza otwór wierzchołkowy korzenia (ryc. 1) (1, 2, 3).


Obecnie powszechnie stosowaną metodą pomiaru długości kanału (lokalizacji miejsca, do którego należy opracować kanał korzeniowy), jest endometria. Wymaga ona użycia urządzeń elektrycznych, określanych w polskim piśmiennictwie jako endometry, a anglosaskim jako tzw. lokalizatory wierzchołka (apex locators). urządzenia te zasadniczo składają się z: elektrody czynnej w postaci klipsa, do którego mocuje się narzędzie endodontyczne wprowadzane do kanału podczas wykonywania pomiaru, elektrody biernej w postaci haczyka umieszczanego na wardze dolnej pacjenta oraz jednostki zarządzającej, wyposażonej najczęściej w system audiowizualny sygnalizujący wyniki pomiaru (np. w ekran ciekłokrystaliczny lub kilka kolorowych diod, często również emiter sygnału akustycznego) (ryc. 2).

Aby z użyciem endometru prawidłowo określić położenie miejsca, do którego kanał powinien zostać opracowany, należy:

1.  Do przewodów endometru podłączyć haczyk na wargę oraz klips do umocowania narzędzia.
2.  Zawiesić haczyk na wardze, włączyć endometr i rozpocząć jego powolne wprowadzanie do kanału, śledząc wskazania urządzenia. Gdy endometr wskaże osiągnięcie tzw. APEXu, wycofać nieco narzędzie z kanału do momentu zasygnalizowania przez aparat osiągnięcia okolicy, do której wg producenta należy opracować kanał korzeniowy (w przypadku każdego urządzenia miejsce to jest w jakiś sposób oznaczone i opisane w instrukcji obsługi).
3.  Przesunąć ogranicznik na narzędziu do poziomu koronowego punktu referencyjnego (np. brzegu siecznego), wyjąć narzędzie z kanału i za pomocą linijki endodontycznej zmierzyć określoną tym sposobem długość (1).

Niezwykle istotne jest, by podczas dokonywania pomiaru wprowadzić narzędzie do kanału do momentu uzyskania wskazania APEX. W takim momencie bowiem uzyskany wynik jest miarodajny i oznacza, że wierzchołek narzędzia pokonał przewężenie przyszczytowe kanału. W chwili, gdy uzyska się wskazanie APEX, należy zatem nieco wycofać narzędzie z kanału, gdyż gdyby opracować kanał zgodnie z takim wskazaniem, doszłoby do zniszczenia przewężenia kanału. Jeśli odległość między otworem anatomicznym a przewężeniem przyszczytowym byłaby niewielka lub te dwie struktury pokrywałyby się, to istnieje prawdopodobieństwo, że narzędzia używane podczas opracowania były wprowadzane do tkanek przyzębia (ryc. 3).


Narzędzie należy wycofać do momentu, aż endometr wskaże osiągnięcie np. miejsca oznaczonego jako 0,5 i zapali się zielona dioda lub też wskazówka znajdzie się w polu o zielonym kolorze (ryc. 4, 5).


Jak już podkreślono, w przypadku każdego urządzenia miejsce to jest w konkretny sposób oznaczone i opisane przez producenta w instrukcji obsługi. zamiast wycofywania narzędzi w celu uzyskania odpowiedniego wskazania można również zmierzyć długość narzędzia w momencie zasygnalizowania przez endometr osiągnięcia tzw. APEXu i tak określoną długość pomniejszyć o 0,5‑1 mm – by uzyskać długość roboczą (1).

Oczywiście pomiaru należy dokonywać w kanale wilgotnym, dlatego w przypadku bardzo suchego kanału zaleca się przestrzyknąć jego światło roztworem przewodzącym prąd elektryczny, np. podchlorynem sodu, chlorheksydyną czy 0,9% roztworem NaCl. kanał powinien być lekko wilgotny. zaleca się dokonanie 2‑3 pomiarów w celu porównania uzyskanych wskazań (4‑6).

Zaletą pomiaru endometrycznego jest możliwość wielokrotnego przeprowadzania badania w trakcie leczenia kanałowego. Jest to dość istotne, ponieważ długość kanału – dotyczy to przede wszystkim kanału zakrzywionego – może w trakcie leczenia endodontycznego ulec zmianie. Spowodowane jest to tzw. wyprostowaniem kanału. Dlatego logiczne wydaje się określenie długości po poszerzeniu części koronowej i środkowej kanału (tzw. flaringu), kiedy uzyskiwany dostęp do części wierzchołkowej kanału jest bardziej prostolinijny. W takiej sytuacji zmiana długości roboczej (często skrócenie długości nawet o 1 mm w przypadku opracowywania kanałów zakrzywionych) jest mało prawdopodobna (6). Mimo że w trakcie leczenia kanałowego można dokonywać pomiaru kilkakrotnie, to należy pamiętać, by w tym celu nie używać ostatnio użytego do opracowania narzędzia. takie postępowanie spowoduje bowiem zniszczenie ograniczenia, które mozolnie zostało wytworzone podczas opracowania. Pomiaru należy dokonać cienkim narzędziem, np. rozmiaru 10 czy 15, które przed opracowaniem kanału przechodziło poza przewężenie przyszczytowe.

Do przepchnięcia  materiału  może  również  dojść mimo wytworzenia tzw. apical stop, jeśli podczas wypełniania kanału zostaną popełnione błędy, np. podczas kondensacji bocznej ćwiek główny będzie zbyt cienki i tym samym nie oprze się na wytworzonym ograniczeniu lub uszczelniacz zostanie wprowadzony w dużej ilości do kanału. Dość często do przepchnięć materiału dochodzi podczas wprowadzania uszczelniacza za pomocą igły Lentulo – wynika to z samego sposobu aplikacji i w większości przypadków jest bardzo często nie do uniknięcia.

PODSUMOWANIE
1.  Przeprowadzając  pomiar  endometryczny,  należy wprowadzić narzędzie do kanału do momentu wskazania przez endometr tzw. APEXu, a następnie nieco je wycofać, aż aparat zasygnalizuje osiągnięcie okolicy, do której wg producenta należy kanał korzeniowy opracować. zamiast wycofywania instrumentu w celu określenia prawidłowej wartości można również zmierzyć długość narzędzia w momencie zasygnalizowania przez endometr osiągnięcia APEXu i tak określoną długość pomniejszyć o 0,5‑1 mm – by uzyskać długość roboczą.
2.  Podczas ewentualnego kilkakrotnego wykonywania pomiaru endometrycznego należy stosować cienkie narzędzia, by nie zniszczyć grubszymi narzędziami wytworzonego podczas opracowania tzw. apical stop.
3.  Używać technik zapewniających kontrolę ilości wprowadzanego do kanału materiału i przestrzegać zasad wypełniania (nie popełniać błędów proceduralnych).



Piśmiennictwo
1. Lipski M.: Leczenie endodontyczne, rozdz. w Stomatologia zachowawcza z endodoncją. Zarys kliniczny (red. Z. Jańczuk Z., U. Kaczmarek U., M. Lipski). PZWL, Warszawa 2014.
2. Ricucci D.: Apical limit of root canal instrumentation and obturation. Part 1. Literature review. Int. Endod. J., 1998, 31, 384‑393.
3. Ricucci D., Langeland K.: Apical limit of root canal instrumentation and obturation. Part 2. Literature review. Int. Endod. J., 1998, 31, 394‑409.
4. Nekoofar M.H., Ghandi M.M., Hayes S.J., Dummer P.M.H.: The fundamental operating principles of electronic root canal measurement devices. Int. Endod. J., 2006, 39, 595‑609.
5. Gordon M.P.J., Chandler N.P.: Electronic apex locators. Int. Endod. J., 2004, 37, 425‑437.
6. Dummer P.M.H., McGinn J.H., Rees D.G.: The position and topography of the apical canal constriction and apical foramen. Int. Endod. J., 1984, 17, 192‑198.

ARTYKUŁ UKAZAŁ SIĘ W NUMERZE 12/2017 MS

© Wydawnictwo Czelej Sp. z o.o.