Zgłosiła się do mnie pacjentka z odłamaną licówką porcelanową. Czy muszę ją zdjąć i wykonać nową, czy też są jakieś sposoby naprawienia uzupełnienia?

Licówki ceramiczne należą do grupy uzupełnień protetycznych coraz szerzej stosowanych przez lekarzy dentystów, a także coraz chętniej akceptowanych przez pacjentów. Uzyskanie bardzo dobrego efektu estetycznego przy minimalnym opracowaniu tkanek zęba, a w niektórych przypadkach całkowita rezygnacja z preparacji (non prep) sprawiły, że licówki ceramiczne stały się alternatywą dla koron protetycznych. Dlatego też są powodzeniem stosowane w celu zmiany morfologicznego kształtu i położenia zębów naturalnych, odbudowy zębów po urazie oraz leczenia przebarwień zębów (1-3). Mimo zwiększonych wysiłków w celu poprawy i wzmocnienia połączenia między ceramiką a tkankami zęba, nadal jednak dochodzi do uszkodzeń mechanicznych uzupełnień, klinicznie widocznych jako pęknięcia, odkruszenia, złamania ceramiki, utrata uzupełnienia i mikroprzeciek (4-6). Najdłuższe badania oceniające przeżywalność licówek porcelanowych przeprowadził Friedman (7), który odnotował 7% powikłań w 15-letnich obserwacjach klinicznych. Wśród klinicznych przyczyn uszkodzeń ceramiki wyróżnia się: przeciążenia i naprężenia przy nieprawidłowo zarejestrowanej okluzji i artykulacji, zbyt mało miejsca w zwarciu, przedwczesne kontakty zwarciowe, parafunkcje (bruksizm, nawykowe nagryzanie przedmiotów, obgryzanie paznokci), urazy, brak szczelności brzeżnej, brak stabilizacji uzupełnienia protetycznego, nieprawidłowy zasięg preparacji, rodzaj i sposób aplikacji użytego cementu (grubość warstwy, obecność pęcherzyków powietrza) oraz nieprawidłowy plan leczenia (8-10). Do najczęstszych laboratoryjnych przyczyn uszkodzeń ceramiki należą nieprzestrzeganie reżimu technologicznego, defekty występujące w warstwie ceramiki, a także wady samej ceramiki (kruchość, brak elastyczności) (5, 6, 11).

Odkruszenie się to złamanie kohezyjne w obrębie struktury porcelany będące skutkiem urazu. Dzięki mocnemu połączeniu licówki z tkankami zęba odpryskuje jedynie niewielki fragment porcelany, podczas gdy pozostała część pozostaje nienaruszona i znajduje się na zębie (ryc. 1).


Ryc. 1. Uszkodzenie licówki w obrębie porcelany.

Jeżeli odkruszenie się ceramiki nie zaburza estetyki ani funkcji uzupełnienia, wystarczające jest wypolerowanie miejsca uszkodzenia silikonowmi gumkami z nasypem diamentowym (np. CeraGloss, Edenta, Szwajcaria; OpraFine^®, Ivoclar Vivadent, Niemcy). Ostatecznie powierzchnię licówki poleruje się pastami polerskimi i szczoteczkami (np. DirectDia Paste, Shofu Dental, Japonia; OpraFine^® HP PolishingPaste, Ivoclar Vivadent, Lichtenstein; Kohinoor L, Renfert, Niemcy). Należy pamiętać o redukcji liczby obrotów podczas polerowania, aby zapobiec przegrzaniu się tkanek i ceramiki. Wysoki połysk powierzchni licówki można dodatkowo uzyskać za pomocą filcowych krążków impregnowanych pastą polerską (np. Dia-Finish L, Renfert, Niemcy).

Jeżeli uszkodzeniu uległa większa część ceramiki, która doprowadziła do utraty kształtu anatomicznego, należy dokonać naprawy uzupełnienia. Jednym ze sposobów naprawy uszkodzonej porcelany jest wewnątrzustna odbudowa materiałem złożonym (12-14). Powierzchnię porcelany należy najpierw odpowiednio przygotować przez jej wypiaskowanie tlenkiem glinu z użyciem mikropiaskarki abrazyjnej lub piaskarki abrazyjnej i silanizację (pokrycie silanem). Trawienie kwasem fluorowodorowym znacznie poprawia siłę wiązania pomiędzy ceramiką a żywicą kompozytową, jednakże jego zastosowanie w jamie ustnej jest bardzo ryzykowne. Mimo to wielu producentów proponuje zestawy do naprawy porcelany w jamie ustnej zawierające w swoim składzie żel na bazie kwasu fluorowodorowego (np. Cerkamed, Polska; Ultradent, USA;  Pulpdent, USA) (ryc. 2).


Ryc. 2. Zestawy do naprawy porcelany w jamie ustnej zawierające w swoim składzie żel na bazie 9,6% kwasu fluorowodorowego (Cerkamed, Polska; Ultradent, USA; Pulpdent, USA).

W przypadku ich wykorzystania należy koniecznie zastosować koferdam/płynny koferdam oraz wdrożyć procedury ograniczające do minimum narażenie pacjenta na działanie kwasu (ostrożne usuwanie żelu po zakończonym procesie wytrawiania, użycie ssaka w trakcie wytrawiania – eliminacja drażniących oparów, neutralizacja kwasu zawartego w wytrawiaczu dzięki zmieszaniu ze środkiem Etch Arrest prod. Ultradent, USA – wytrawiacz z preparatem należy  mieszać do chwili, aż bursztynowo-żółty kolor wytrawiacza przestanie być widoczny itp.).

Podczas pracy mikropiaskarką abrazyjną (np. MicroEtcher IIa, Danville, USA; Dento-Prep^TM, Ronvig, Dania; CoJet Prep, 3M ESPE, Niemcy) lub piaskarką abrazyjną (PrepStart, PrepStart H₂O Danville, USA; RONDOflex, KaVo, Niemcy) należy pamiętać o zabezpieczeniu oczu i dróg oddechowych pacjenta (okulary, koferdam) oraz użyciu ssaku.

Od pewnego czasu do wewnątrzustnej pracy z porcelaną jest zalecany proszek modyfikowany krzemionką (np. CoJet, 3M, ESPE, Niemcy; SilJet, Danville, USA (ryc. 3), który pozwala na schropowacenie powierzchni i jednoczesne wbicie krzemu w piaskowaną powierzchnię ceramiki (silikatyzacja). Jest to tzw. trybochemiczna aktywacja piaskowanej powierzchni, dzięki której następuje nie tylko schropowacenie, ale  jest także możliwa reakcja z silanem, co w istotny sposób zwiększa siłę wiązania ceramiki z materiałami złożonymi (ryc. 4) (12, 15, 16).


Ryc. 3. Systemy stosowane do trybochemicznej aktywacji piaskowanej powierzchni (CoJet, 3M  ESPE, Niemcy; SilJet, Danville, USA).


Ryc. 4. Schemat obrazujący silikatyzację ceramiki z użyciem systemu CoJet lub SilJet.

 

Procedury naprawcze

W przypadku odkruszenia się licówki i odbudowy utraconej ceramiki za pomocą kompozytu jest zalecana następująca procedura:

1. Izolacja fragmentu łuku zębowego za pomocą koferdamu lub tzw. płynnego koferdamu (np. DamCool, Danville, USA; OpalDam, Ultradent, USA).
2. Zewnątrzustna kontrola piaskarki (stan napełnienia pojemnika proszkiem, drożność dyszy, skuteczność piaskowania na metalowym pasku –zmiana koloru i utrata blasku).
3. Zabezpieczenie zębów sąsiednich przed niezamierzonym działaniem piaskarki za pomocą metalowego paska i klina lub wspomnianego wcześniej płynnego koferdamu.
4. Wewnątrzustne opracowanie uszkodzonego obszaru za pomocą piaskarki, do chwili  jednolitego zmatowienia warstwy licującej (ok. 15 s). Dysza piaskarki powinna się znajdować w odległości od 2 do 10 mm i być skierowana prostopadle do przygotowywanej powierzchni.
5. Za pomocą powietrza z dmuchawki należy usunąć pozostałości piasku z powierzchni licówki.
6. Aplikacja silanu (np. Monobond S, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein; S-Bond, Danville, USA) i odczekanie na odparowanie rozpuszczalnika (zgodnie z zaleceniami producenta).
7. Aplikacja żywicy łączącej, rozdmuchanie i polimeryzacja.
8. Odbudowa złamanej części licowania z użyciem kompozytu światłoutwardzalnego.
9. Po usunięciu ewentualnych nadmiarów materiał należy wypolerować.

W przypadku uszkodzenia licówki z odsłonięciem powierzchni zęba (ryc. 5) postępowanie jest nieco inne.


Ryc. 5. Uszkodzenie licówki z odsłonięciem tkanek zęba.

W większości przypadków naprawa uzupełnienia jest jednak bardzo łatwa, dzięki udoskonaleniom systemów wewnątrzustnych do naprawy ceramiki oraz narzędzi. Jeżeli doszło do złamania z odsłonięciem tkanek zęba, należy najpierw dokładnie ocenić preparowaną powierzchnię korony. Jeśli jest ona pozbawiona cementu mocującego, oznacza to, że do utraty adhezji doszło na połączeniu cement kompozytowy–ząb. Przyczyna może tkwić w wytrawieniu, aplikacji sytemu wiążącego i cementu mocującego, jakości polimeryzacji materiału, jak również w braku izolacji pola zabiegowego lub/i w zabrudzeniu powierzchni zęba. W takim przypadku cement kompozytowy znajduje się na wewnętrznej powierzchni licówki. Jeśli natomiast cement kompozytowy pozostał na zębie, do utraty adhezji w wyniku złamania doszło w obrębie połączenia porcelana–cement mocujący. Wówczas przyczyny można upatrywać  w niewłaściwie przeprowadzonej procedurze cementowania (pominięcie jednego z etapów), zanieczyszczeniu wytrawionych powierzchni lub braku stabilizacji licówki (12, 16).

W przypadku złamania licówki porcelanowej postępowanie zależy od wielkości złamania oraz tego, czy pacjent zachował  odłamany fragment uzupełnienia. Jeśli złamaniu uległa duża część licówki, jej naprawa w sposób bezpośredni jest niemożliwa. Pozostały na zębie fragment należy usunąć i wykonać nową licówkę. Jeśli natomiast złamanie jest niewielkie, ale pacjent nie dysponuje odłamanym fragmentem, naprawy można dokonać w gabinecie stomatologicznym za pomocą kompozytu światłoutwardzalnego. Zalecana jest następująca procedura:

1. Izolacja pola zabiegowego za pomocą koferdamu lub tzw. płynnego koferdamu.
2. Wstępne usunięcie resztek cementu kompozytowego ze szkliwa i/lub zębiny na odsłoniętym obszarze zęba za pomocą wiertła diamentowego o drobnym nasypie na wolnych obrotach.
3. Po wstępnym oczyszczeniu powierzchni zęba należy ją oczyścić mikropiaskarką abrazyjną lub piaskarką abrazyjną z użyciem tlenku glinu. Złamany brzeg porcelany powinno się  wypiaskować za pomocą tlenku glinu lub preparatu silikatyzującego (CoJet lub SilJet). Zęby sąsiednie należy zabezpieczyć przed niezamierzonym uszkodzeniem paskiem metalowym i klinem umieszczonym w przestrzeni międzyzębowej.
4. Po usunięciu resztek piasku z powierzchni licówki i tkanek zęba za pomocą dmuchawki, szkliwo i/lub zębinę należy wytrawić 37% kwasem ortofosforowym przez 30 s i/lub 15 s.
5. Następnie wypłukać i osuszyć za pomocą dmuchawki.
6. Na złamany brzeg porcelany należy nanieść silan i odczekać na odparowanie rozpuszczalnika (zgodnie z zaleceniami producenta danego silanu).
7. Naniesienie systemu wiążącego na tkanki zęba i uszkodzony brzeg porcelany, rozdmuchanie i polimeryzacja.
8. Odbudowa utraconego fragmentu za pomocą kompozytu światłoutwardzalnego.
9. Usunięcie ewentualnych nadmiarów i wypolerowanie materiału.

Jeśli pacjent dysponuje odłamanym fragmentem licówki, naprawa polega na ponownym zacementowaniu złamanej części, pod warunkiem że idealnie pasuje ona do miejsca odprysku, a także jeśli w trakcie usuwania lub po usunięciu cementu z wewnętrznej powierzchni nie doszło do zniszczenia danego fragmentu. W takiej sytuacji w celu naprawy uszkodzonej licówki należy postąpić jak w przypadku, gdy pacjent traci odłamany fragment uzupełnienia. Natomiast jeśli pacjent posiada odłamany fragment licówki, jest zalecane następujące postępowanie:

1. Izolacja pola zabiegowego za pomocą koferdamu.
2. Usunięcie resztek cementu kompozytowego ze szkliwa i/lub zębiny na odsłoniętym obszarze zęba za pomocą wiertła diamentowego o drobnym nasypie na wolnych obrotach, a także z wewnętrznej powierzchni złamanego fragmentu porcelany za pomocą tlenku glinu i mikropiaskarki/piaskarki abrazyjnej, najlepiej używając preparatu typu CoJet/SilJet.
3. Wewnątrzustne opracowanie uszkodzonego brzegu porcelany za pomocą piaskarki.
4. Oczyszczenie powierzchni zęba i wewnętrznej powierzchni złamanego fragmentu z resztek piasku za pomocą powietrza z dmuchawki.
5. Ocena dopasowania złamanego fragmentu do szczeliny złamania porcelany pozostałej na zębie.
6. Wewnętrzną część złamanego fragmentu należy wytrawić 10% kwasem fluorowodorowym przez  1 minutę. Po tym czasie kwas należy wypłukać strumieniem wody i osuszyć. Wytrawiona powierzchnia porcelany powinna być matowa i chropowata.
7. Szkliwo i/lub zębinę należy wytrawić 37% kwasem fosforowym przez 30 s i/lub 15 s. Następnie usunąć wytrawiacz strumieniem wodnym, a powierzchnie osuszyć powietrzem z dmuchawki.
8. Wewnętrzną powierzchnię złamanego fragmentu i brzeg licówki pozostałej na zębie należy pokryć silanem i odczekać na odparowanie rozpuszczalnika (zgodnie z zaleceniami producenta).
9. Szkliwo i/lub zębinę, jak również odłamany fragment i brzeg licówki należy pokryć systemem wiążącym i delikatnie rozdmuchać.
10. Cement kompozytowy należy nanieść na złamany fragment, a następnie umieścić w prawidłowym położeniu na zębie. Nadmiary materiału trzeba usunąć po wstępnej polimeryzacji cementu za pomocą zgłębnika, nitek dentystycznych. Brzegi naprawianego fragmentu należy pokryć płynną gliceryną w celu zabezpieczenia przed powstaniem warstwy inhibicyjnej tlenu i dopolimeryzować.
11. Nadmiary cementu należy usunąć, a następnie wypolerować.

Należy pamiętać, że sama naprawa uszkodzonej licówki nie likwiduje przyczyny, która doprowadziła do złamania. W takich sytuacjach istnieje duże ryzyko, że naprawiona ceramika ponownie zostanie uszkodzona. Dlatego bardzo ważny jest odpowiedni dobór pacjenta do leczenia za pomocą licówek ceramicznych, ocena warunków zwarciowych, obecność lub brak parafunkcji, wybór odpowiedniej ceramiki, a także prawidłowa preparacja tkanek zęba i dokładność na każdym etapie tworzenia pracy i jej cementowania.

PIŚMIENNICTWO

1. Friedman M.J.: Porcelain veneer restorations: A clinician’s opinion about a disturbing trend. J. Esthet. Restorative Dent. ,2001, 13, 318-327.
2. Federizzi L., Gomes É.A., Báratro S.S. i wsp.: Use of feldspathic porcelain veneers to improve smile harmony: a 3-year follow-up report. Braz. Dent. J.,2016, 27, 767-774.
3. Rotoli B.T.,Lima D.A.,Pini N.P. i wsp.: Porcelain veneers as an alternative for esthetic treatment: clinical report. Oper .Dent., 2013, 38, 459-466.
4. Mizrahi B.: Porcelain veneers: techniques and precautions. Int. Dent., 2007, 9, 6-16.
5. Magne P., Kwon K.R., Belser U.C. i wsp.: Crack propensity of porcelain laminate veneers: a simulated operatory evaluation. J. Prosthet. Dent., 1999, 81, 3, 327-334.
6. Granell-Ruiz M.,Fons-Font A.,Labaig-Rueda C. i wsp.: A clinical longitudinal study 323 porcelain laminate veneers. Period of study from 3 to 11 years. Med Oral Patol. Oral Cir. Bucal.,  2010, 15, 531-537.
7. Friedman M.J.: A 15-year review of porcelain veneer failure –a clinician’s observations. Compend. Contin. Educ. Dent.,1998, 19, 625-628.
8. Shetty A.,Kaiwar A.,Shubhashini N. i wsp.: Survival rates of porcelain laminate restoration based on different incisal preparation designs: An analysis. J. Conserv. Dent.,  2011, 14, 10-15.
9. Peumans M.,Van Meerbeek B.,Lambrechts P., Vanherle G.: Porcelain veneers: a review of the literature. J. Dent., 2000, 28, 163-177.
10. Alhekeir D.F.,Al-Sarhan R.A.,Al Mashaan A.F.: Porcelain laminate veneers: clinical survey for evaluation of failure. Saudi Dent. J., 2014, 26, 63-67.
11. Özcan M.: Fracturereasonsin ceramic-fused-to-metal restorations. J. Oral Rehabil., 2003, 30, 265-269.
12. Magne P., Belser U.: Bonded porcelain restorations in anterior dentition: a biomimetic approach. Quintessence, Chicago 2002.
13. Özcan M.: The use of chairside silica coating for different dental applications: a clinical report. J. Prosthet. Dent., 2002, 87, 469-472.
14. Kurtzman G.M.,Schneider A.L.: A technique for repair of a fractured porcelain-fused-to-metal bridge. Dent. Today, 2006, 25, 94-95.
15. Edelhoff D., Marx R., Spikermann H., Yildirm M.: Clinical use of an intraoral silicoating technique. J. Esthet. Rest. Dent. ,2001, 13, 350-356.
16. Rinke S.: Uzupełnienia pełnoceramiczne. Koncepcja praktyczna. Wyd. Kwintesencja, Warszawa 2013.