Zmiany w jamie ustnej jako efekt działania leków stosowanych w terapii łuszczycowego zapalenia stawów

Marlena Pedowska, Paweł Maksymiuk
Katedra i Zakład Medycyny Jamy Ustnej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Renata Chałas

Zgłosił się do mnie 42‑letni pacjent z zapaleniem błony śluzowej jamy ustnej. W badaniu klinicznym stwierdziłam owrzodzenia pokryte włóknikiem. Na podstawie wywiadu ustaliłam, że choruje na łuszczycowe zapalenie stawów i zgodnie z zaleceniami reumatologa przyjmuje sulfasalazynę, metotreksat i prednizon. Pacjent jest nałogowym palaczem. Jakie zaleca się w takich przypadkach postępowanie? Czy tylko stosuje się leczenie miejscowe?

Łuszczyca (psoriasis) jest jedną z najczęstszych chorób dotyczących skóry, chociaż jej rozwój nie ogranicza się do jednej tkanki, ale wiąże się z reakcjami autoimmunologicznymi całego organizmu. Częstość jej występowania wynosi od około 0,5% do 11% wśród osób dorosłych na całym świecie. Etiologia choroby nie jest do końca wyjaśniona. Jej rozwój uważa się za skutek współistnienia różnych czynników: genetycznych, środowiskowych, immunologicznych i urazowych. Patogeneza choroby polega na nadprodukcji prozapalnych cytokin i czynników wzrostu, która ogólnoustrojowo stymuluje proliferację komórek skóry, objawiającą się nadmiernym złuszczaniem się naskórka i/lub zapaleniem stawów, a także innymi chorobami współistniejącymi, takimi jak insulinooporność, zespół metaboliczny, nadciśnienie i depresja. Leczenie łuszczycy oparte jest głównie na zwalczaniu ostrych objawów (1‑3).

Łuszczycowe zapalenie stawów (psoriatic arthritis) może występować u powyżej 40% pacjentów z łuszczycą, co prowadzi do uszkodzenia i deformacji tych struktur, a tym samym poważnie wpływa na jakość życia i funkcjonowanie fizyczne chorych (4).

Łuszczyca stosunkowo rzadko daje objawy w jamie ustnej, jednak w niektórych przypadkach są one jedynym klinicznym objawem choroby. Zmiany łuszczycowe umiejscowione są najczęściej na grzbiecie języka, błonie śluzowej policzka, na wargach, w rzadkich przypadkach na podniebieniu.

Obraz zmian jest różnorodny: występują jako ostro odgraniczone białawe blaszki różnej wielkości, o brzegach uniesionych ponad otoczenie, lub jako plackowate, ciemnoczerwone powierzchnie pokryte szarobiałym nalotem. Rzadziej występują zmiany rumieniowe oraz „nadżerki”, które w istocie są postacią zanikową. Wykwity mogą być krótkotrwałe, wędrujące. W niektórych przypadkach objawem tej choroby może być język geograficzny lub język mosznowy, szczególnie w krostkowej postaci łuszczycy (5, 6). Zmiany tego typu zawsze wymagają potwierdzenia rozpoznania w badaniu histopatologicznym.

Przedstawione objawy wraz z informacjami z wywiadu sugerują, że zmiany mogły powstać jako efekt uboczny terapii metotreksatem (MTX). Lek ten, wykazujący działanie antymetaboliczne oraz immunomodulujące, stosowany jest w dużych dawkach w leczeniu chorób nowotworowych, w małych zaś w przypadku terapii przewlekłych schorzeń autoimmunologicznych, takich jak na przykład łuszczyca i reumatoidalne zapalenie stawów. Zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (znane jako oral mucositis) oraz wystąpienie na jej powierzchni bolesnych owrzodzeń stanowi jedno z częstych działań niepożądanych tego leku.

W leczeniu miejscowym warto zastosować łagodzące płukanki zawierające jony wapnia i fosforu (Caphosol, Fomukal) lub ekstrakt z ziół i siemienia lnianego (Alfa Med). Dolegliwości bólowe można również redukować poprzez stosowanie preparatów zawierających chlorowodorek benzydaminy (Hascosept, Tantum Verde). W razie braku znaczącej poprawy, po tygodniu specjaliści dołączają preparat glikokortykosteroidowy w maści stosowany miejscowo na owrzodzenia, który należy pokryć opatrunkiem okluzyjnym lub sterylnym gazikiem.

Należy jednak zaznaczyć, że obecnie na rynku większość maści z kortykosteroidem do stosowania miejscowego posiada rejestrację wyłącznie do stosowania na skórę, dlatego też pacjentom zgłaszającym się z podobnymi problemami przepisuje się często między innymi magistralny roztwór do pędzlowania z hydrokortyzonem, gdyż ciągle brak jest polskiego preparatu steroidowego o podłożu dostosowanym do środowiska jamy ustnej.

Pacjenta borykającego się tego typu efektami ubocznymi terapii należy zawsze skierować do lekarza prowadzącego w celu kontroli i ewentualnej modyfikacji dawki lub sposobu podawania leku, a nawet jego odstawienia w przypadku braku gojenia się ran. Pacjenta należy również poinformować o wpływie palenia papierosów na zdrowie ogólne oraz stan jamy ustnej i zachęcić go do zerwania z nałogiem na przykład poprzez zastosowanie minimalnej interwencji antynikotynowej (7‑13).
 
W ostatnim czasie do naszej Poradni zgłosił się pacjent z podobnymi objawami. Szczegółowy opis przypadku i możliwości terapeutycznych zostanie przedstawiony na łamach „Magazynu Stomatologicznego”.

PIŚMIENNICTWO

1. Raychaudhuri SK, Maverakis E, Raychaudhuri SP. Diagnosis and classification of psoriasis. Autoimmun Rev. 2014; 13(4–5): 490–495.
2. Michalek IM, Loring B, John SM. A systematic review of worldwide epidemiology of psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016; 31(2): 205–212.
3. Łuczaj W, Gęgotek A, Skrzydlewska E. Analytical approaches to assess metabolic changes in psoriasis. J Pharm Biomed Anal. 2021; (2)205: 114359.
4. Arora S, Das P, Arora G. Systematic review and recommendations to combine newer therapies with conventional therapy in psoriatic disease. Front Med (Lausanne). 2021; 8: 696597.
5. Bronikowska–Kolasa A, Wojnowska D, Borzęcki A i wsp. Łuszczyca błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych. Nowa Med. 2006; 1: 6–
6. Sikorska D, Samborski W. Jama ustna w reumatologii. Forum Reumatol. 2016; (2)2: 65–69.
7. Deeming G, Collingwood J, Pemberton M. Methotrexate and oral ulceration. Br Dent J. 2005; 198: 83–85.
8. Chamorro–Petronacci C, García–García A, Lorenzo–Pouso AI i wsp. Management options for low–dose methotrexate-induced oral ulcers: a systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2019; 24(2): 181–
9. Troeltzsch M, von Blohn G, Kriegelstein S i wsp. Oral mucositis in patients receiving low–dose methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: report of 2 cases and literature review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013; 115(5): 28–
10. Stawarz–Janeczek M, Szczeklik K, Pytko–Polończyk J. Oral mucositis (OM) – a common problem for oncologists and dentists. J Oncol 2020; 70: 253–259.
11. Fourie J, Boy SC. Oral mucosal ulceration – a clinician's guide to diagnosis and treatment. S Afr Dent J. 2016; (71)10: 500–
12. Gupta M, Pawar CS, Gupta M. Topical Corticosteroids: applications in dentistry. Santosh Univ J Health Sci. 2015; 1(2): 99–
13. Buczkowski K, Buczkowska M. Postępowanie z pacjentem palącym tytoń w warunkach praktyki lekarza rodzinnego. Forum Med Rodz. 2009; 3(2): 108–116.