Zmiany w jamie ustnej u pacjentów w przebiegu COVID‑19

Joanna Rasławska‑Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski

W przebiegu COVID‑19 stwierdza się szeroki wachlarz objawów klinicznych. Najczęstsze stanowią: gorączka, kaszel, duszność lub trudności w oddychaniu, zmęczenie, bóle mięśni. Coraz częściej mówi się na temat manifestacji zakażenia wirusem SARS‑CoV‑2 w jamie ustnej. Jakie zmiany w jamie ustnej można zaobserwować u pacjentów zmagających się z COVID‑19?

Pandemia wirusa SARS‑CoV‑2 stanowi wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej. W ostatnich miesiącach na łamach portalu „Nature” podjęto dyskusję na temat związku zapalenia przyzębia z wysokimi parametrami stanu zapalnego i powikłaniami w przebiegu COVID‑19. Wciąż pojawiają się nowe doniesienia dotyczące objawów i powikłań zakażenia SARS‑CoV‑2 – także tych zlokalizowanych w jamie ustnej.

Wirus SARS‑CoV‑2 wykazuje powinowactwo do receptorów enzymu konwertującego angiotensynę (ACE 2) obecnych w błonie śluzowej jamy ustnej, a w dużym zagęszczeniu — na grzbiecie języka i gruczołach ślinowych. Wykryto obecność wirusa SARS‑CoV‑2 w ślinie pacjentów i zasugerowano, że pobranie śliny do badania metodą RT‑PCR może być skuteczną alternatywą dla testu z jamy nosowo‑gardłowej.

Pierwszym opisanym i najbardziej znanym objawem COVID‑19 związanym z jamą ustną jest zaburzenie smaku, które obserwowane jest u 38% chorych. Poza tym u zakażonych SARS‑CoV‑2 zauważono: owrzodzenia, nadżerki, pęcherze, pęcherzyki, krosty, plamy, tarczki, zmiany białe, krwotoczne strupy, zmiany martwicze, wybroczyny, obrzęk, rumień, samoistne krwawienia, hiperpigmentację, język pobruzdowany lub atroficzny, halitozę. U chorych na COVID‑19 odnotowano dodatkowo kserostomię, ból języka i mięśni żucia, język geograficzny, przerost brodawek języka, makroglosję. U tych chorych może również dojść do reaktywacji infekcji latentnych wirusem opryszczki pospolitej (herpes simplex virus – HSV) oraz wirusem ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster virus – VZV).

Zmiany wewnątrzustne u chorych na COVID‑19 są najczęściej zlokalizowane na:

• języku (38%),
• błonie śluzowej warg (26%),
• podniebieniu (22%),
• dziąśle (8%),
• błonie śluzowej policzków (5%),
• części ustnej gardła (4%),
• migdałkach podniebiennych (1%).

COVID‑19 w rejonie jamy ustnej mogą towarzyszyć zapalenie aftowe jamy ustnej, zmiany opryszczkopodobne, kandydoza, zapalenie naczyń, zmiany przypominające chorobę Kawasakiego, zmiany o wyglądzie rumienia wielopostaciowego, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, zmiany polekowe, martwicze choroby przyzębia, zmiany pęcherzowe, zapalenie kątów ust, atypowa postać zespołu Sweeta i Melkerssona‑Rosenthala. U pacjentów z COVID‑19 stwierdzono także częstsze występowanie krwawienia z dziąseł i większą akumulację płytki nazębnej.

Owrzodzenia i nadżerki są najczęściej obserwowanymi zmianami błony śluzowej jamy ustnej w przebiegu infekcji SARS‑CoV‑2. Zwykle są one bolesne, z nieregularnymi granicami, zlokalizowane na języku, podniebieniu twardym i błonie śluzowej warg. Pojawiają się po 4‑7 dniach od wystąpienia pierwszych objawów zakażenia SARS‑CoV‑2, choć mogą rozwinąć się także w okresie prodromalnym. Utrzymują się od 5 do 21 dni. Związane z COVID‑19 zmiany o wyglądzie aft mają charakter licznych, płytkich owrzodzeń z zapalnym obrąbkiem, pokrytych żółto‑białymi błonami rzekomymi. Zmiany aftowe bez objawów martwicy obserwowane są u pacjentów z łagodnym przebiegiem zakażenia wirusem SARS‑CoV‑2, a objawy martwicy i krwotoczne strupy występują w ciężkim przebiegu COVID‑19 związanym z immunosupresją i starszym wiekiem. Utrzymują się one średnio przez 5‑15 dni. Zmiany opryszczkopodobne u chorych z infekcją SARS‑CoV‑2 zazwyczaj są liczne i mają wygląd bolesnych, jednostronnych, okrągłych żółto‑szarych owrzodzeń z rumieniowym obrzeżem. Białe i czerwone tarczki związane z infekcją SARS‑CoV‑2 zlokalizowane są zwykle w rejonie grzbietu języka, dziąsła i podniebienia. Mogą one być także wynikiem rozwoju kandydozy.

Zmiany przypominające rumień wielopostaciowy mają postać pęcherzy, złuszczającego zapalenia dziąseł, rumieniowych plam, nadżerek i bolesnego zapalenia kątów ust z krwotocznymi strupami i towarzyszącymi objawami skórnymi na kończynach. Pojawiają się one od 7 do 24 dni od wystąpienia objawów ogólnych i utrzymują się przez 2‑4 tygodnie. W przebiegu zespołu przypominającego chorobę Kawasakiego obserwowane są zapalenie kątów ust oraz rumieniowy i obrzęknięty język, który określany jest mianem języka truskawkowego. Martwicza choroba przyzębia w przebiegu COVID‑19 charakteryzuje się bolesnymi, rozlanymi zmianami obrzękowymi i rumieniowymi dziąseł z towarzyszącą martwicą brodawek międzyzębowych.

Pęcherzyki i krosty w przebiegu infekcji SARS‑CoV‑2 mogą być zlokalizowane na języku, błonie śluzowej policzków, a także podniebieniu miękkim. Zaś wybroczyny lokalizują się na wardze dolnej, podniebieniu, części ustnej gardła. W przebiegu COVID‑19 można zaobserwować pojedyncze lub mnogie brązowo‑czarne pęcherze wypełnione krwią na podniebieniu miękkim, języku, policzkach. Mogą być one następstwem farmakoterapii. Zmiany o wyglądzie tarczek – obserwowane u 7% chorych na COVID‑19 – stwierdza się na grzbiecie języka. Uogólniony obrzęk jamy ustnej, obejmujący także dziąsła, odnotowano u 8% zakażonych SARS‑CoV‑2. Obecność zmian na błonie śluzowej zaobserwowano u 29% pacjentów z potwierdzoną infekcją wirusem SARS‑CoV‑2 i wykwitami skórnymi. Zapaleniu błony śluzowej jamy ustnej towarzyszą zmiany rumieniowe, plamy i tarczki na języku, błonie śluzowej warg, podniebieniu twardym, części ustnej gardła. U 68% chorych na COVID‑19 zmiany te związane były z objawami pieczenia, bólu, świądu jamy ustnej.

Nie ma różnic w występowaniu objawów wewnątrzustnych w zależności od płci pacjentów. Bardziej rozległe i zaawansowane problemy wewnątrzustne występowały u chorych w starszym wieku i z cięższym przebiegiem zakażenia SARS‑CoV‑2. Czynniki ryzyka występowania zmian w jamie ustnej w przebiegu COVID‑19 obejmują:

• złą miejscową higienę,
• zakażenia oportunistyczne,
• stres,
• immunosupresję,
• zapalenie naczyń,
• nadmierną odpowiedź zapalną będącą skutkiem infekcji SARS-CoV-2.

Czas między wystąpieniem pierwszych objawów ogólnoustrojowych COVID-19 a pojawieniem się objawów wewnątrzustnych tego schorzenia wynosi od 4 dni do 12 tygodni. W literaturze pojawiły się trzy opisy przypadków problemów wewnątrzustnych poprzedzających objawy ogólne oraz cztery — jednoczasowego pojawienia się objawów ogólnoustrojowych i wewnątrzustnych. Najdłuższy czas rozwoju obserwuje się w przypadku zmian przypominających chorobę Kawasakiego. Objawy wewnątrzustne COVID-19 utrzymywały się zazwyczaj od 3 do 28 dni od momentu ich pojawienia się. Wybór metody leczenia zależy od charakteru zmian. W piśmiennictwie obecne są doniesienia o stosowaniu chlorheksydyny w formie płukanki, nystatyny, flukonazolu w formie doustnej, miejscowej i ogólnej sterydoterapii, ogólnej antybiotykoterapii lub podaży acyklowiru, preparatów sztucznej śliny, terapii fotobiomodulacyjnej (photobiomodlutation therapy – PBMT).

W artykule opublikowanym w „Journal of Periodontology” zaobserwowano, że utrzymanie zdrowia przyzębia i dobra higiena jamy ustnej są niezbędnymi elementami profilaktyki i leczenia COVID-19. Znajomość objawów wewnątrzustnych zakażenia SARS-CoV-2 pozwala na wczesne rozpoznanie schorzenia i wdrożenie odpowiedniego postępowania.

Piśmiennictwo

1. Anand PS, Jadhav P, Kamath KP i wsp. A case-control study on the association between periodontitis and coronavirus disease (COVID-19). J Periodontol. 2021; doi: 10.1002/JPER.21-0272.
2. Iranmanesh B, Khalili M, Amiri R i wsp. Oral manifestations of COVID-19 disease: a review article. Dermatol Ther. 2021; 34(1): e14578.
3. Farid H, Khan M, Jamal S. Oral manifestations of Covid-19 - a literature review. Rev Med Virol. 2021; doi: 10.1002/rmv.2248.
4. Samaranayake L, Fakhruddin KS, Bandara N. Oral manifestations of coronavirus disease 2019 (COVID-19): an overview. Dental Update. 2021; 48(5): 418-422.
5. Paradowska-Stolarz AM. Oral manifestations of COVID-19: brief review. Dent Med Probl. 2021; 58(1): 123-126.
6. Shamsoddin E. Is periodontitis associated with the severity of COVID-19? Evid Based Dent. 2021; 22: 66–68.