Zabieg korekty przyczepu wędzidełka wargi za pomocą lasera

dr n. med. Renata Samulak-Zielińska
Zakład Periodontologii PUM w Szczecinie

W jaki sposób najlepiej wykonać podcięcie wędzidełka wargi – laserem czy może skalpelem?  Jeżeli do zabiegu wybiorę laser – to który?

Zabieg podcięcia wędzidełka wargi i przeniesienia dowierzchołkowego jego przyczepu (frenulotomia) wykonuje się w przypadku, gdy wędzidełko utrudnia wykonywanie zabiegów higienicznych, jest przyczyną recesji dziąsła, utrudnia stabilizację protezy na podłożu lub wywołuje pull-syndrome, czyli pociąganie, ruchomość, zblednięcie dziąsła brzeżnego lub brodawki międzyzębowej. Zabieg ten należy odróżnić od frenulektomii, czyli zabiegu wycięcia wędzidełka, kiedy to oprócz błony śluzowej i włókien mięśniowych tworzących wędzidełko wycina się włókna wnikające w kość pomiędzy zębami siecznymi przyśrodkowymi powodujące powstanie diastemy prawdziwej (1, 2).

Zabieg korekty przyczepu wędzidełka wargi można wykonać skalpelem, elektrochirurgicznie lub  laserem. Możliwe jest połączenie kilku metod. 

Zastosowanie elektrochirurgii stanowi znaczne ułatwienie, ze względu na lepszą kontrolę krwawienia poprzez działanie ciepła i koagulację naczyń krwionośnych. Jednak metoda ta wywołując uszkodzenia termiczne otaczających tkanek, może wydłużyć czas gojenia i potencjalnie pogorszyć wyniki leczenia (3). Pod tym względem umiejętne stosowanie laserów jest bezpieczniejszym rozwiązaniem. Należy jednak znać właściwości poszczególnych długości fal promieniowania laserowego, aby najskuteczniej wykorzystać takie urządzenie przy zminimalizowanym ryzyku powikłań.

Zastosowanie laserów do zabiegów na wędzidełkach wargi wiąże się z mniejszym krwawieniem śród- i pozabiegowym,  ograniczonym obrzękiem i bólem pozabiegowym oraz mniejszym ryzykiem powstania blizn. Zabieg taki zazwyczaj trwa krócej, wymaga zastosowania mniejszej ilości substancji znieczulających oraz ogranicza konieczność założenia szwów i zastosowania środków przeciwbólowych po zabiegu (4). Lasery  działają również dekontaminująco i fotobiomodulująco, co sprzyja bezobjawowemu gojeniu tkanek (5, 6). Obserwowane w niektórych badaniach początkowe opóźnione gojenie tkanek po zabiegu laserowym, wynika z zastosowania laserów generujących duże ilości ciepła. Jednak po trzymiesięcznej obserwacji stan tkanek po zabiegu laserowym i wykonanym konwencjonalnym ostrzem był taki sam (7). 

Lasery stosowane w stomatologii możemy podzielić na dwie grupy:

• operujące w obrębie bliskiej podczerwieni (diodowe emitujące promieniowanie w zakresie 810 to 1064 nm, Nd:YAG – 1064 nm),
• operujące w zakresie średniej podczerwieni (CO2 10600 nm ,  Er,Cr:YSGG – 2790 nm i Er:YAG – 294 0nm). 

Z tej cechy wynikają kolejne właściwości promieniowania laserowego, których znajomość jest kluczowa przy wyborze odpowiedniego urządzenia do przeprowadzenia zabiegu w sposób bezpieczny – głębokość penetracji i maksimum absorpcji promieniowania.  Wyróżnia się lasery powierzchownie penetrujące tkanki (CO2  i ergowe) oraz głębiej penetrujące tkanki (diodowe i Nd:YAG) (6).  Płytsza penetracja promieniowania laserowego wiąże się z mniejszym ryzykiem przegrzania tkanek, ale może też ograniczać zdolność koagulacji naczyń krwionośnych. Z kolei głębsza penetracja powoduje większą kumulację ciepła, a co za tym idzie, lepsze działanie hemostatyczne, ale i większe ryzyko nieodwracalnych uszkodzeń okolicznych tkanek (martwica okostnej, kości, ozębnej, uszkodzenie struktur zęba, w tym miazgi) (2, 6).

Promieniowanie laserów Nd:YAG  jest silnie absorbowane przez pigmentowaną tkankę, co czyni je efektywnym w pracy w obrębie tkanek miękkich przekrwionych, zmienionych zapalnie, przebarwionych. Lasery erbowe mają wysokie powinowactwo do hydroksyapatytu i  wody stąd mogą być bezpiecznie stosowane zarówno w obrębie tkanek miękkich i twardych.  Absorpcja lasera Er:YAG w wodzie jest  2.5 razy większa niż w przypadku lasera Er,Cr:YSGG, 10 razy większa niż w przypadku lasera CO2  i 15 000 razy wyższe niż w przypadku lasera Nd:YAG. Stąd największą wydajność cięcia kości bez niszczenia okolicznych tkanek ma laser Er:YAG (2940 nm) (6). Promieniowanie laserów diodowych jest przede wszystkim pochłaniane przez melaninę i hemoglobinę. Z drugiej strony jest słabo wchłaniane przez hydroksyapatyt i wodę, dlatego ich właściwości są zbliżone do laserów Nd:YAG (8).

Z powyższych właściwości wynika, że laser  CO2, zwany skalpelem świetlnym, jest laserem z wyboru do zabiegu podcięcia wędzidełka wargi. Umożliwia szybką i prostą waporyzacja tkanek miękkich z zamykaniem naczyń krwionośnych o średnicy nieprzekraczającej 0,5 mm, stąd często nie ma konieczności zakładania szwów. Spośród stosowanych w stomatologii laserów charakteryzuje się najlepszym efektem hemostatycznym (9).  Laser CO2  sprzyja proliferacji fibroblastów oraz moduluje produkcję kluczowych czynników biorących udział w syntezie kolagenu. Zwiększa produkcję podstawowego czynnika wzrostu fibroblastów (bFGF), który zmniejsza syntezę kolagenu oraz hamuje wydzielanie transformującego czynnika wzrostu-beta1 (TGF-β1), cytokiny zwiększającej syntezę kolagenu. Sprzyja to organizacji kolagenu, zapobiegając nadmiernemu zwłóknieniu, nieprawidłowemu gojeniu się ran oraz powstawania blizn (3).


Ryc. 1. Korekta przyczepu wędzidełka wargi laserem CO2. A. przed zabiegiem; B. po zabiegu.


Ryc. 2. Korekta przyczepu wędzidełka wargi laserem CO2. A. przed zabiegiem; B. po zabiegu.


Ryc. 3. Wycięcie wędzidełka wargi skalpelem A. bezpośrednio po wycięciu; B po założeniu szwów.

W przypadku konieczności usunięcia włókien z powierzchni kości (frenulectomia) najbezpieczniejszym wyborem będzie laser  Er:YAG. Jest równie skuteczny w przypadku chirurgii tkanek miękkich jak i twardych, z minimalnym ryzykiem uszkodzenia tkanek okolicznych. Ma jednak ograniczone właściwości hemostatyczne (6).

Lasery diodowe są najpopularniejszymi laserami w stomatologii ze względu na stosunkowo niski koszt, małe rozmiary i wygodę w posługiwaniu się, jednak ze względu na słabszą absorpcję w wodzie mogą być mniej skuteczne w przecinaniu włóknistych, spoistych tkanek miękkich takich jak wędzidełko wargi (5). Produkują przy tym dużo ciepła co może być przyczyną przegrzania okolicznych tkanek z ewentualną martwicą kości. Stąd należy posługiwać się nimi z dużą ostrożnością (8, 9).

Niezależnie od wyboru lasera należy przestrzegać następujących zasad: zawsze stosować ochronę oczu w postaci specjalistycznych okularów ochronnych dla pacjenta, lekarza i personelu pomocniczego, należy osłonić okolice pola zabiegowego zwilżonymi kompresami gazowymi, odsysać dym z pola zabiegowego, ponieważ zawiera substancje toksyczne i drażniące, sprawdzić ustawienie i parametry lasera przed rozpoczęciem zabiegu. Zaleca się stosować najmniejszą skuteczną pomoc urządzenia oraz tryb pracy pulsowej, ponieważ przerwy między plusami pomagają w relaksacji termicznej tkanek i ograniczają kumulację ciepła. Pracę laserem należy poprzedzić szkoleniem z zasad posługiwania się urządzeniem (6).

Stosowanie laserów jest przeciwwskazane, gdy pacjent choruje na:

• toczeń układowy,
• przyjmuje lekarstwa fotouczulające,
• ma aktywną chorobę infekcyjną, choruje na padaczkę,
• ma rozrusznik,
• nie współpracuje (konieczność pozostania w okularach i nie poruszania się do końca zabiegu).

Należy zachować ostrożność u osób z niestabilną chorobą wieńcową oraz chorujących na nowotwory i stany przednowotoworowe (10).

Lasery mogą być doskonałą alternatywą dla konwencjonalnego leczenia chirurgicznego patologicznego przyczepu wędzidełka wargi. Zastosowanie tych urządzeń wymaga wiedzy o specyfice promieniowania laserowego i jego właściwościach, aby uzyskać wysoką skuteczność zabiegu z jednoczesną minimalizacją ryzyka wystąpienia powikłań.

Piśmiennictwo: 

1. Devishree, Gujjari SK, Shubhashini PV. Frenectomy: a review with the reports of surgical techniques. J Clin Diagn Res. 2012;6(9):1587-92. doi: 10.7860/JCDR/2012/4089.2572.
2. Medeiros Júnior R, Gueiros LA, Silva IH, de Albuquerque Carvalho A, Leão JC. Labial frenectomy with Nd:YAG laser and conventional surgery: a comparative study. Lasers Med Sci. 2015;30(2):851-6. doi: 10.1007/s10103-013-1461-8.
3. Amato S, Nisticò S, Bennardo L, Pellacani G, Cannarozzo G. CO2 Laser Frenuloplasty: Advancing Minimally Invasive Techniques for Rapid Healing and Improved Patient Outcomes. Surgeries. 2024;5(2):367-376. https://doi.org/10.3390/surgeries5020030. 
4. Yadav RK, Verma UP, Sajjanhar I, Tiwari R. Frenectomy with conventional scalpel and Nd:YAG laser technique: A comparative evaluation. J Indian Soc Periodontol. 2019;23(1):48-52. doi: 10.4103/jisp.jisp_352_18.
5. Olivi M, Genovese MD, Olivi G. Laser labial frenectomy: a simplified and predictable technique. Retrospective clinical study. Eur J Paediatr Dent. 2018;19(1):56-60. doi: 10.23804/ejpd.2018.19.01.10. 
6. Ishikawa I, Aoki A, Takasaki AA, Mizutani K, Sasaki KM, Izumi Y. Application of lasers in periodontics: true innovation or myth? Periodontol 2000. 2009;50:90-126. doi: 10.1111/j.1600-0757.2008.00283.x.
7. Patel RM,  Siddhartha V, Suragimath G, Abbayya K, Zope S, Vishwajeet K. Comparison of labial frenectomy procedure with conventional surgical technique and diode laser. Journal of Dental Lasers 2015; 9:94.10.4103/0976-2868.170565.
8. Luke AM, Mathew S, Altawash MM, Madan BM. Lasers: A Review With Their Applications in Oral Medicine. J Lasers Med Sci. 2019;10(4):324-329. doi: 10.15171/jlms.2019.52.  
9. Pié-Sánchez J, España-Tost AJ, Arnabat-Domínguez J, Gay-Escoda C. Comparative study of upper lip frenectomy with the CO2 laser versus the Er, Cr:YSGG laser. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012;17(2):e228-32. doi: 10.4317/medoral.17373.
10. Neena E, Parameswarappa P,  Edagunji G,  Korishettar R, Bharatn K. Lasers in pediatric dentistry: A review. Int J Contemp Dent Med Rev 2015; 2015. 10.15713/ins.ijcdmr.29.