W ostatnich latach wzrosła świadomość zarówno wśród lekarzy dentystów, jak i pacjentów, co do możliwości stosowania koncentratów płytek krwi po zabiegach chirurgicznych w obszarze jamy ustnej. Najczęściej zastosowanie znajduje fibryna bogatopłytkowa w protokole do uzyskania A-PRF (advanced platelet-rich fibryn) (1, 2). Fibryna bogatopłytkowa (A-PRF), to autogenny materiał pochodzący z własnej krwi żylnej danej osoby, stosowany w celu przyspieszenia gojenia się ran i regeneracji tkanek. Koncentraty płytek krwi znajdują również zastosowanie w dermatologii, leczeniu bólu, medycynie sportowej, chirurgii plastycznej, chirurgii serca i urologii.
A-PRF wzbudza duże zainteresowanie wśród stomatologów ze względu na swoje właściwości. W stomatologii ma zastosowanie po zabiegach w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej, w implantologii, w periodontologii, endodoncji regeneracyjnej i w stomatologii dziecięcej. Ponadto jest wykorzystywany w zabiegach z zakresu medycyny estetycznej.
Ma bezpośredni wpływ na przyspieszone gojenie rany poprzez nasycenie uszkodzonej tkanki, wieloma różnorodnymi czynnikami wzrostu, które wspomagają i przyśpieszają odtworzenie uszkodzonych struktur.
Proces gojenia się  np. zębodołu poekstrakcyjnego przebiega zgodnie z trzema fazami zapalenia i opiera się na wytworzeniu skrzepu, w którym fibryna stanowi rusztowanie dla nowo powstającej tkanki kostnej (3).
Pierwsza faza gojenia (faza wysiękowa) trwa od trzech do pięciu dni i jest ostrą reakcją organizmu na uraz, który przewyższa możliwości adaptacji organizmu. Krew jest tu wektorem, który przenosi komórki zapalne i czynniki wzrostu oraz cytokiny do miejsca urazu. Szczególną rolę odgrywają tu płytki krwi i fibrynogen, który zmienia się w fibrynę.  W tym czasie dochodzi do oczyszczania się rany.
W drugiej fazie gojenia (fazie proliferacyjnej) dochodzi do stopniowego rozplemu fibroblastów i komórek śródbłonka. Rana wypełnia się tkanką ziarninową oraz luźną tkanką łączną. Faza proliferacyjna łagodnie przechodzi w fazę bliznowacenia po około 14 dniach od urazu (ekstrakcji zęba lub innego zabiegu chirurgicznego).
Ostatnią fazą zapalenia jest faza przebudowy (bliznowacenia), która rozpoczyna się około 14 dnia i trwa indywidualnie u każdego pacjenta. Najczęściej dwadzieścia jeden dni po urazie zębodół pokrywa się dojrzałym nabłonkiem wielowarstwowym płaskim i zbitą tkanką łączną       z licznymi włóknami kolagenowymi (3).
Przedstawiony powyżej mechanizm gojenia, np. zębodołu poekstrakcyjnego można przyśpieszyć i zintensyfikować przez zastosowanie koncentratu fibryny bogatopłytkowej.
A-PRF (advanced platelet-rich fibryn) zawiera skoncentrowane czynniki wzrostu, takie jak:

1. PDGF – płytkopochodny czynnik wzrostu (platelet-derived growth factor) – jeden z czynników wzrostu, czyli białek regulujących różnicowanie i podziały komórki; odgrywa istotną rolę w angiogenezie,
2. TGF-βeta – transformujący czynnik wzrostu βeta, TGF-β ( transforming growth factor β) -białko, które kontroluje proliferację oraz różnicowanie komórek, wykazuje działanie przeciwzapalne,
3. IGF – insulinopodobny czynnik wzrostu (insulin-like growth factor),
4. TNF – alfa- czynnik martwicy nowotworów α (tumor necrosis factor α),
5. VEGF – czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (vascular endothelial growth factor) – czynnik wzrostu biorący udział w tworzeniu sieci naczyń krwionośnych,
6. BMP – białka morfogenetyczne kości (bone morphogenetic protein) – białka z grupy cytokin znane jako czynniki wzrostu, biorą udział w regulacji wzrostu i różnicowania osteoblastów i chondroblastów, indukują tworzenie kości (1, 2, 4).

 

W warunkach klinicznych A-PRF (advanced platelet-rich fibryn) pozyskuje się według prostego protokołu z krwi własnej pacjenta (3, 5, 6).

Procedurę rozpoczyna pobranie odpowiedniej objętości krwi żylnej pacjenta, w zależności od celu zabiegu, odpowiednia liczba probówek.

Na rynku dostępne są najczęściej zestawy przeznaczone do pobierania próżniowego krwi żylnej zawierające probówki 10 ml (ryc.1, 4) oraz  zestaw do próżniowego pobierania krwi z igłą motylkową (ryc. 2, 4). W trakcie procedury pobierania krwi należy pamiętać o stazie, którą należy uprzednio zacisnąć na przedramieniu pacjenta.

   
Ryc. 1. i 1a. Probówka o pojemności 10 ml.


   
Ryc. 2. i 2a. Zestaw do próżniowego pobierania krwi z igłą motylkową.

   
Ryc. 3. Przykładowa wirówka laboratoryjna ze stojakiem na probówki i kasetą do uzyskania A-PRF.



Ryc. 4. Probówka z zestawem motylkowym do próżniowego pobierania krwi żylnej.

Do odwirowania osocza używa się wirówki laboratoryjnej (ryc. 3). Obecnie na rynku dostępnych jest bardzo wiele modeli tego urządzenia. Producenci sugerują odpowiednie parametry ustawienia urządzenia w celu uzyskania oczekiwanej frakcji A-PRF. Najczęściej jest to zależne od kąta ustawienia probówek w wirówce, działającej siły odśrodkowej, szybkości i czasu wirowania (5, 6, 7).

Pionierem w zakresie osteimmunologii i protokołów uzyskania A-PRF jest Choukroun, który sugeruje 1300 obrotów/minutę przez 8 do14 minut (6, 7, 8).
Probówki umieszcza się w wirówce zawsze parzyście wraz z przeciwwagą. Po zakończeniu zaprogramowanego procesu wirówka otworzy się samoistnie. Wówczas potrzebny będzie stojak na probówki po odwirowaniu krwi (ryc. 3, 6) oraz zestaw w postaci kasety metalowej i boksu do A-PRF (ryc. 3, 7, 8). Po odwirowaniu probówek należy je umieścić w stojaku, wcześniej zdejmując  korek. Po upływie około 5 minut w górnej części powinna wytworzyć się fibryna.
W probówce znajdują się następujące  warstwy, zaczynając od dna:

1. warstwa erytrocytów
2. warstwa przejściowa, buffy coat, znany jako kożuszek leukocytarno-płytkowy, który zawiera najwięcej płytek i leukocytów
3. fibryna osocza bogatopłytkowego.

Do użytku klinicznego stosuje się warstwę przejściową oraz „skrzep” osocza bogatopłytkowego.

Dalsze postępowanie polega na delikatnym przytrzymaniu za pomocą sterylnej pęsety górnej części „skrzepu” i dolnym uniesieniu skrzepu do góry. (ryc. 7). Następnie należy sterylnymi nożyczkami odciąć skośnie pod kątem jasną część fibryny bogatopłytkowej od warstwy erytrocytów (ryc. 8) i ułożyć w boksie do A-PRF (ryc. 3, 7, 8). W zależności od wskazań formuje się błonę (ryc. 8) lub korek. Otrzymana w ten sposób zaawansowana fibryna jest gotowa do użycia. Można też połączyć rozdrobniony fragment fibryny bogatopłytkowej z materiałem kościozastępczym (stickybone) lub zębem procesowanym (stockytooth).

Przy zastosowaniu fibryny po ekstrakcji zęba umieszcza się ją w miejscu biorczym np. w  zębodole poekstrakcyjnym,  szczelnie go wypełniając. Jeżeli dodatkowo stosuje się błonę z A-PRF, to układa się ją na korku z A-PRF i przykrywa płatem śluzówkowo-dziąsłowym,  zaszywając go atraumatycznie.


Ryc. 5. Probówki umieszczone w wirówce laboratoryjnej.


Ryc. 6. Stojak na probówki z wytrąconą fibryną bogatopłytkową. 


Ryc. 7.Widoczna fibryna bogatopłytkowa uchwycona pęsetą.


Ryc. 8. Uzyskana błona z A-PRF na kasecie metalowej.


Ryc. 9. Obraz CBCT okolicy pozostawionego korzenia zęba 24 przed zabiegiem chirurgicznym.


Ryc. 10. Umieszczanie korka z fibryny bogatopłytkowej A-PRF w zębodole poekstrakcyjnym.


Ryc. 11. Rana zszyta po zabiegu chirurgicznym okolicy zębów 23-26.


Ryc.12. Zdjęcie zębowe wewnątrzustne okolicy 24 po zabiegu i po zastosowaniu A-PRF.

W zależności od wskazań klinicznych A-PRF można używać w postaci:

-  błony – służy do pokrywania uprzednio wprowadzonego materiału augmentacyjnego; jest też
nośnikiem fibroblastów i ma zastosowanie do pokrycia recesji – ta forma A-PRF może mieć zastosowanie przy perforacji błony Schneidera, w zabiegach podniesienia zatoki metodą otwartą lub zamkniętą (ryc. 8),

-  korka – może być wprowadzony do zębodołu poekstrakcyjnego,

- rozdrobnionej, pociętej – wykorzystuje się go do zmieszania z materiałem kostnym własnym lub kościozastępczym pochodzenia odzwierzęcego (stickybone, stockytooth).

 

Jakie są korzyści ze stosowania A-PRF po zabiegach w stomatologii i medycynie estetycznej?

 

Po zastosowaniu A-PRF można liczyć na:

- przyśpieszone gojenia tkanek miękkich i tkanki kostnej przez działanie proosteoindukcyjne,

- inicjację i intensyfikację angiogenezy, czyli przyrostu nowych naczyń krwionośnych,

- zmniejszenie ryzyka zakażenia w obrębie miejsca zabiegu,

- zmniejszenie dolegliwości bólowych, co z pewnością przekona pacjentów do skorzystania z takiej możliwości leczenia.

Współcześnie stosowanie rożnych form A-PRF jest bardzo powszechne, a literatura naukowa dysponuje wieloma udokumentowanymi opisami, które świadczą o jego korzystnym działaniu (4, 7, 8-13).

 

Poniżej krótki opis klinicznego zastosowania A-PRF; w tym przypadku po chirurgicznym usunięciu pozostawionego korzenia zęba.

 

U pacjenta na podstawie CBCT (ryc. 9) stwierdzono pozostawiony korzeń zęba 24. Usuwając w znieczuleniu blaszkę policzkową odsłonięto korzeń, a następnie go usunięto. W powstałej niszy umieszczono korek z fibryny bogatopłytkowej A-PRF (ryc. 10). W dalszej kolejności przykryto go płatem śluzówkowo-dziąsłowym atraumatycznie go zaszywając (ryc. 11). Rycina 12, to zdjęcie rentgenowskie zębowe wewnątrzustne okolicy zęba 24 po zabiegu chirurgicznego usunięcia pozostawionego korzenia i po zastosowaniu A-PRF.

Piśmiennictwo:

1. Kobayashi E, Flückiger L, Fujioka-Kobayashi M i wsp. Comparative release of growth factors from PRP, PRF, and advanced-PRF. Clin Oral Investig. 2016, 20(9):2353-2360.
2. Schär MO, Diaz-Romero J, Kohl S i wsp. Platelet-rich concentrates differentially release growth factors and induce cell migration in vitro. Clin Orthop Relat Res. 2015, 473(5):1635-43.
3. Fan Y, Perez K, Dym H. Clinical Uses of Platelet-Rich Fibrin in Oral and Maxillofacial Surgery. Dent Clin North Am. 2020, 64(2):291-303.
4. Vitenson J, Starch-Jensen T, Bruun NH, Larsen MK. The use of advanced platelet-rich fibrin after surgical removal of mandibular third molars: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2022, 51(7):962-974.
5. Fujioka-Kobayashi M, Miron RJ, Hernandez M i wsp. Optimized Platelet-Rich Fibrin With the Low-Speed Concept: Growth Factor Release, Biocompatibility, and Cellular Response. J Periodontol. 2017, 88(1):112-121.
6. El Bagdadi K, Kubesch A, Yu X  i wsp. Reduction of relative centrifugal forces increases growth factor release
within solid platelet-rich-fibrin (PRF)-based matrices: a proof of concept of LSCC (low speed centrifugation concept). Eur J Trauma Emerg Surg. 2019, 45(3):467-479.
7. Choukroun J, Ghanaati S. Reduction of relative centrifugation force within injectable platelet-rich-fibrin (PRF) concentrates advances patients' own inflammatory cells, platelets and growth factors: the first introduction to the low speed centrifugation concept. Eur J Trauma Emerg Surg. 2018, 44(1):87-95.
8. Ghanaati S, Booms P, Orlowska A i wsp. Advanced platelet-rich fibrin: a new concept for cell-based tissue engineering by means of inflammatory cells. J Oral Implantol. 2014, 40(6):679-89.
9. Costa MDMA, Paranhos LR, de Almeida VL, Oliveira LM, Vieira WA, Dechichi P. Do blood concentrates influence inflammatory signs and symptoms after mandibular third molar surgery? A systematic review and network meta-analysis of randomized clinical trials. Clin Oral Investig. 2023, 27(12):7045-7078.
10. Shrivastava R, Ladda R, Patadiya MMM i wsp. Effect of Advanced Platelet-Rich Fibrin and Concentrated Growth Factor on Tissues Around Implants in the Maxillary Anterior Region. J Pharm Bioallied Sci. 2024, 16 (Suppl 3):S2191-S2193.
11. Jamalpour MR, Shahabi S, Baghestani M i wsp. Complementarity of surgical therapy, photobiomodulation, A-PRF and L-PRF for management of medication-related osteonecrosis of the jaw (MRONJ): an animal study. BMC Oral Health. 2022, 18;22(1):241.
12. Matsumura-Matsuo M, To M, Okudera T, Matsuo M. Regeneration processes of alveolar bone and microvascular changes after the application of platelet-rich fibrin. J Oral Biosci. 2023, 65(3):218-225.
13. Kosmidis K, Ehsan K, Pitzurra L i wsp. An in vitro study into three different PRF preparations for osteogenesis potential. J Periodontal Res., 2023, 58(3):483-492.