W tym miesiącu artykuł w dziale SPECJALISTA RADZI ma nieco inną konwencję. Powstał na kanwie wywiadu przeprowadzonego przez redakcję Magazynu Stomatologicznego z p. dr n. med. Wojciechem Świątkowskim, specjalistą chirurgii stomatologicznej i chirurgii szczękowo-twarzowej, adiunktem Katedry i Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, a dotyczy ZASTOSOWANIA KRIOTERAPII W LECZENIU ZMIAN W JAMIE USTNEJ.

 

Krioterapia to metoda leczenia polegająca na użyciu niskiej temperatury, zazwyczaj dzięki zastosowaniu ciekłego azotu lub dwutlenku węgla, do niszczenia patologicznych tkanek. W przypadku jamy ustnej może być stosowana do usuwania łagodnych zmian, takich jak brodawki wirusowe czy leukoplakia. Zimno powoduje uszkodzenie błon komórkowych i prowadzi do martwicy zmiany, która po pewnym czasie ulega odrzuceniu, a na jej miejsce pojawia się zdrowa tkanka (1, 2, 3, 4).

 

Działanie krioterapii na poziomie komórkowym jest dość złożone. Po przyłożeniu aplikatorów z ciekłym azotem, który osiąga bardzo niskie temperatury (około -196°C), tkanka zaczyna gwałtownie się schładzać. Proces ten powoduje powstawanie mikrokryształków lodu wewnątrz i na zewnątrz komórek. Te mikrokryształki lodu naruszają błony komórkowe, co prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń i śmierci komórki. W międzyczasie dochodzi do wtórnych uszkodzeń tkanek spowodowanych zmianami osmotycznymi, czyli różnicą stężenia między wnętrzem komórki a otaczającym ją środowiskiem. Zamrożenie powoduje również zjawisko niedokrwienia tkanki, ponieważ krew nie może krążyć w tak niskiej temperaturze. W efekcie dochodzi do obumarcia tkanek w miejscu zmiany, a martwa tkanka z czasem zostaje naturalnie usunięta przez organizm. Proces ten aktywuje także odpowiedź zapalną organizmu, która pomaga w usunięciu obumarłych komórek i wspiera regenerację zdrowej tkanki (1, 3, 4).

 

Takimi zabiegami najczęściej zajmują się lekarze specjalizujący się w chirurgii stomatologicznej lub chirurgii szczękowo-twarzowej, którzy posiadają doświadczenie w stosowaniu technik krioterapii w jamie ustnej. W zależności od typu zmiany, może to być również lekarz dermatolog, jeśli zmiany powstają na tle infekcji wirusowej np. HPV lub mają charakter dermatologiczny. W przypadkach bardziej złożonych współpracuje on często ze specjalistami onkologami i patomorfologami, zwłaszcza jeśli istnieje ryzyko, że zmiana ma charakter złośliwy. Jeżeli istnieje jakiekolwiek podejrzenie, że tak może być, albo po prostu nie było wykonanej żadnej diagnostyki potwierdzającej charakter tych zmian, zawsze należy wykonać biopsję, aby wiedzieć, czy można bezpiecznie zastosować krioterapię do zaplanowanego zabiegu (1, 3, 4, 5).

 

Krioterapia znajduje bardzo szerokie zastosowanie poza jamą ustną. Często stosuje się ją w dermatologii, na przykład do usuwania brodawek wirusowych, znamion, włókniaków, czy niewielkich naczyniaków na skórze. W onkologii krioterapia bywa stosowana do leczenia guzów w narządach wewnętrznych, takich jak prostata, wątroba czy nerki, szczególnie gdy nie można zastosować klasycznej operacji. Można ją również spotkać w leczeniu pewnych zmian w ginekologii, urologii oraz w proktologii, na przykład przy usuwaniu hemoroidów (5, 6).

 

Tak, krioterapia jest jedną z metod leczenia zmian skórnych i błon śluzowych wywołanych przez wirusa brodawczaka ludzkiego, czyli HPV (Human Papillomavirus). HPV to grupa wirusów, które mogą wywoływać różne zmiany, w tym brodawki, kłykciny kończyste (zwłaszcza na błonach śluzowych) oraz zmiany przednowotworowe w obrębie jamy ustnej i narządów płciowych. Na błonach śluzowych jamy ustnej wirus HPV może wywoływać brodawki płaskie lub kalafiorowate zmiany, które są zarówno nieestetyczne, jak i potencjalnie niebezpieczne, ponieważ niektóre typy wirusa HPV są powiązane z ryzykiem nowotworów (6-8).

 

Krioterapia jest skuteczna głównie dla brodawek wirusowych i innych łagodnych zmian związanych z HPV, ale przy bardziej zaawansowanych zmianach, takich jak stany przedrakowe, podejście może wymagać dodatkowych metod leczenia, np. laseroterapii, zabiegów chirurgicznych czy monitorowania onkologicznego. Warto podkreślić, że krioterapia działa tylko na zmiany powierzchowne i nie eliminuje wirusa z organizmu, dlatego infekcja może powracać. Niemniej, krioterapia może znacząco zredukować ilość wirusa w miejscu zabiegu i pomóc w kontroli rozwoju infekcji (7-9).

 

Tak, wirusy HPV dzielą się na typy o niskim i wysokim ryzyku onkogennym. Typy o niskim ryzyku, takie jak HPV-6 i HPV-11, odpowiadają za większość łagodnych brodawek. Natomiast wirusy o wysokim ryzyku, jak HPV-16 i HPV-18, są powiązane z rozwojem nowotworów złośliwych, takich jak rak jamy ustnej, gardła, a także rak szyjki macicy. Dlatego każda zmiana wywołana przez HPV, szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością, wymaga monitorowania i czasem bardziej agresywnego podejścia terapeutycznego (7-10).

 

Niestety, krioterapia nie daje gwarancji, że zmiany nie pojawią się ponownie, ponieważ wirus może nadal być obecny w innych komórkach i ukrywać się w błonie śluzowej. Niemniej jednak, eliminacja brodawek czy innych łagodnych zmian może obniżyć liczbę wirusów w miejscu infekcji, a więc zmniejszyć ryzyko rozprzestrzeniania się wirusa na inne obszary jamy ustnej lub do innych osób. Regularne kontrole są kluczowe, a w przypadku częstych nawrotów można rozważyć uzupełniające leczenie immunomodulacyjne lub inne metody, np. laseroterapię (2, 3).

 

Tak, po pierwsze ważne jest zachowanie higieny jamy ustnej i unikanie kontaktu z potencjalnymi źródłami wirusa, ponieważ HPV może się łatwo przenosić przez kontakt z zakażoną tkanką. Dobrą profilaktyką jest również szczepienie przeciw HPV, które dostępne jest również dla dorosłych i może chronić przed typami wirusa o wysokim ryzyku. Warto również utrzymywać zdrowy styl życia i unikać czynników obniżających odporność, takich jak palenie papierosów czy nadmierne spożywanie alkoholu (6-8).

 

Krioterapia sprawdza się przede wszystkim przy leczeniu zmian łagodnych oraz przednowotworowych w jamie ustnej, szczególnie w miejscach, gdzie użycie lasera, czy chirurgii mogłoby być trudniejsze lub bardziej inwazyjne. Czasem jest uzupełnieniem innych terapii, zwłaszcza w połączeniu z leczeniem farmakologicznym lub radioterapią. Wskazaniami mogą być właśnie łagodne zmiany rozrostowe, niektóre formy leukoplakii, zmiany wirusowe, jak brodawki oraz łagodne naczyniaki. Laser chirurgiczny także usuwa zmiany, ale działa przez ciepło, co wiąże się z ryzykiem termicznych uszkodzeń otaczających tkanek.

To mało inwazyjna, ale skuteczna metoda, dlatego jest tak często stosowana w różnych dziedzinach medycyny. Czasem służy jako alternatywa do chirurgii, gdy operacja jest zbyt ryzykowna lub inwazyjna dla pacjenta (1-3).

 

Tak, są pewne przeciwwskazania. Na przykład krioterapii nie stosuje się u osób z zaburzeniami krzepliwości krwi, niewydolnością układu krążenia, a także u pacjentów z zimną pokrzywką, czyli nadwrażliwością na zimno. W przypadku większych zmian nowotworowych krioterapia też nie jest zalecana, ponieważ mogłaby nie zapewnić pełnego usunięcia zmiany. Jeśli pacjent ma rozległe zmiany, częściej zaleca się zabieg – wycięcie chirurgiczne (1-3).

 

Główną zaletą krioterapii jest mała inwazyjność i ograniczony ból. Po zabiegu pacjenci zazwyczaj odczuwają mniej dyskomfortu niż po zastosowaniu lasera, czy skalpela. Ponadto krioterapia zwykle nie wymaga szycia chirurgicznego, a proces gojenia jest stosunkowo szybki, chociaż zależy to od indywidualnych cech pacjenta. Dla wielu osób istotne jest też, że nie wiąże się z ryzykiem poparzeń, które może wystąpić przy laserze (1, 3).

 

Jak przy każdym zabiegu, istnieje pewne ryzyko, ale powikłania przy krioterapii są rzadkie. Możliwe są drobne krwawienia, obrzęk czy niewielki ból, jednak rzadko występują poważniejsze reakcje. Na ogół jest to bardzo bezpieczna metoda, pod warunkiem, że wykonuje ją doświadczony lekarz i że pacjent stosuje się do zaleceń po zabiegu (1, 3, 4).

 

Po zabiegu krioterapii pacjent może zazwyczaj wrócić do normalnego funkcjonowania tego samego dnia, choć w niektórych przypadkach może odczuwać lekki dyskomfort lub obrzmienie w miejscu zabiegu. Aby pacjent zniósł proces gojenia jak najlepiej powinien:

1. Unikać drażniących pokarmów i napojów: Przez kilka dni po zabiegu warto unikać gorących, bardzo zimnych, pikantnych czy kwaśnych potraw, które mogłyby podrażnić miejsce zabiegu. Zalecam również unikanie napojów alkoholowych oraz mocno gazowanych.

2. Dbać o higienę jamy ustnej, czyli powinien kontynuować szczotkowanie zębów i stosowanie nici dentystycznej, ale starać się nie dotykać intensywnie obszaru poddanego krioterapii, aby nie podrażnić tkanki. Można używać delikatnych płukanek antyseptycznych, aby zmniejszyć ryzyko infekcji. Powinny być to bezalkoholowe płukanki do jamy ustnej lub preparaty z chlorheksydyną.

3. Unikać dotykania i manipulacji zmianą: Przez kilka dni po zabiegu warto unikać dotykania miejsca zabiegu, a tym bardziej jego drapania czy manipulacji, co mogłoby zaburzyć proces gojenia.

4. Stosować łagodne preparaty przeciwbólowe, jeśli będzie taka potrzeba – jeśli pacjent poczuje lekki dyskomfort, może zastosować ogólnodostępne preparaty przeciwbólowe, takie jak paracetamol. Należy unikać leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), jak ibuprofen, które mogą zwiększyć ryzyko krwawienia.

5. Obserwować miejsca zabiegu: Przez pierwsze dni pacjent może zauważyć zaczerwienienie, lekki obrzęk, a później powierzchnia może się nieco łuszczyć i zmienić barwę, stopniowo będzie pokrywać się szarawym nalotem, świadczącym o zachodzących procesach martwiczych. Jest to normalne, jeśli jednak pacjent zauważy nasilone zaczerwienienie, ropny wyciek lub inne objawy infekcji, powinien zgłosić się ponownie do lekarza na badanie kontrolne.

6. Unikać palenia i alkoholu - zarówno papierosy, jak i alkohol mogą opóźniać proces gojenia, więc zaleca się ich unikanie przez co najmniej tydzień po zabiegu.

 

Proces gojenia trwa zazwyczaj od 7 do 14 dni, czasami dłużej – w szczególności przy usuwaniu rozległych zmian. Zależy to od indywidualnych predyspozycji, ale zazwyczaj po tym czasie miejsce zabiegu jest całkowicie wyleczone, a usunięta tkanka zostaje zastąpiona zdrową (2, 4). W razie wątpliwości lub pytań dotyczących gojenia zawsze warto skonsultować się z lekarzem.

dr n. med.Wojciech Świątkowski

Katedra i Klinka Chirurgii Szczękowo-Twarzowej UM w Lublinie

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Tomasz Tomaszewski

 

Piśmiennictwo:

1. Gage AA. Cryosurgery in the treatment of cancer. Surgery, gynecology & obstetrics. 1992 Jan 1;174(1):73-92.

2. Gage AA, Baust J. Mechanisms of tissue injury in cryosurgery. Cryobiology. 1998 Nov 1;37(3):171-86.

3. Baust JG, Gage AA. The molecular basis of cryosurgery. BJU international. 2005 Jun 15;95(9).

4. Hsin-Ming Ch, et al. Cryogun cryotherapy for oral leukoplakia and adjacent melanosis lesions. J Oral Pathol Med (2015) 44: 607–613.

5. Daniel K., Shirley Wu, Daniel H. Sterman. Immunological Aspects of Cryoablation of Non–Small Cell Lung Cancer: A Comprehensive Review, Journal of Thoracic Oncology,13(5), 2018:624-635.

6. Kuflik EG. Cryosurgery for skin cancer: 30-year experience and cure rates. Dermatol Surg. 2004 Feb;30(2 Pt 2):297-300.

7. Lacey CJ, Lowndes CM, Shah KV. Chapter 4: Burden and management of non-cancerous HPV-related conditions: HPV-6/11 disease. Vaccine. 2006 Aug 31;24 Suppl 3:S3/35-41.

8. Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR. HPV prophylactic vaccines and the potential prevention of noncervical cancers in both men and women. Cancer. 2008 Nov 15;113(10 Suppl):3036-46.

9. Syrjänen S. HPV infections and tonsillar carcinoma. J Clin Pathol. 2004 May;57(5):449-55.

10. Schiller JT, Castellsagué X, Garland SM. A review of clinical trials of human papillomavirus prophylactic vaccines. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5(0 5):F123-38.