(A case of primary diffuse large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma misdiagnosed as chronic periapical periodontitis)
Jessri M., Abdul Majeed A.A, Matias M.A., Farah C.S.
Australian Dental Journal 2013, 58, 2, 250-255

 

Autorzy pracy zaprezentowali przypadek 32-letniej pacjentki, która została skierowana przez stomatologa ogólnie praktykującego do specjalisty z zakresu medycyny jamy ustnej z powodu utrzymującego się od 3 miesięcy bólu i obrzęku po lewej stronie żuchwy. Pacjentka nie przechodziła poważniejszych chorób, w wywiadzie podała również, że nie pali papierosów ani nie spożywa alkoholu. Przed konsultacją w klinice medycyny jamy ustnej pacjentka przeszła leczenie endodontyczne zęba 37. Ząb 36 był leczony endodontycznie w przeszłości, ząb 35 był zdrowy. Zęby 36 i 37 wykazywały nieznaczną ruchomość, a obrzęknięte tkanki badane palpacyjnie od strony policzkowej były nieznacznie bolesne. Pacjentka podała że po leczeniu endodontycznym zęba 37 obrzęk od strony policzkowej i ból zmniejszyły się, ale nie ustąpiły całkowicie. W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono niewielki obrzęk poniżej kąta żuchwy po stronie lewej. W badaniu wewnątrzustnym zaobserwowano przemieszczenie językowe zęba 37, a po stronie wargowej było widoczne wygórowanie o konsystencji zbliżonej do tkanek miękkich, wielkości około 1 cm, rozciągające się w kierunku mezjalno-dystalnym, z nieznacznie zaczerwienioną błoną śluzową.

Na zdjęciu pantomograficznym w okolicy wierzchołkowej zęba 35 stwierdzono obecność obszaru o mniejszej gęstości, który wydawał się rozciągać aż do furkacji zęba 36 leczonego w przeszłości endodontycznie. W obrębie zęba 35 nie zaobserwowano wypełnień ani próchnicy. Ząb 37, podobnie jak ząb 36, również był leczony endodontycznie. Obraz kości otaczającej ząb 37 wydawał się nietypowy – obszary o niższej gęstości w okolicy międzykorzeniowej pomiędzy zębami 37 i 36 sąsiadowały z miejscami nadmiernego uwapnienia. Zaobserwowane zmiany w kości znajdowały się blisko lewego kanału żuchwy – kanał nie był przemieszczony, chociaż wydawało sie, że zmiana przy wierzchołku zęba 37 łączy się nieznacznie z jego przestrzenią. Badanie TK wykazało obecność rozległego obszaru osteolizy rozciągającego się od okolicy mezjalno-językowej zęba 35 aż do okolicy dystalno¬ policzkowej zęba 37. Na zdjęciach osiowych ząb 37 wydawał się przemieszczony językowo. Było widoczne ścieńczenie części korowej kości od strony językowej oraz jej znaczna destrukcja od strony policzkowej. Lewy kanał żuchwy był położony poniżej zmiany litycznej, ponadto był widoczny kontakt kanału ze zmianą, po stronie językowej zmiana perforowała część korową kości. W ramach diagnostyki różnicowej brano pod uwagę następujące jednostki chorobowe: osteomyelitis, rak płaskonabłonkowy, osteosarcoma, chłoniak i angiosarcoma.

Pacjentkę skierowano do chirurga szczękowo-twarzowego w celu pobrania wycinka do badania histopatologicznego. Po uniesieniu płata uwidoczniono dużą jamę otaczającą korzenie zębów 36 i 37, pozbawioną w większości naczyń krwionośnych oraz raczej niezainfekowaną. Podczas zabiegu pobrano niewielką ilość tkanki do oceny mikroskopowej. W wyniku badania immunohistochemicznego oraz histopatologicznego rozpoznano rozlanego chłoniaka nieziarniczego wywodzącego się z limfocytów B (diffuse large B¬ cell non¬ Hodgkin’s lymphoma – DLBCL). Pacjentkę skierowano do kliniki hematologii i onkologii, gdzie przeprowadzono kompleksowe badania obejmujące biopsję szpiku kostnego, badanie hematologiczne, PET, TK głowy i szyi, klatki piersiowej, brzucha i miednicy. Badanie PET wykazało aktywność w miejscu biopsji po lewej stronie żuchwy, w badaniu TK nie stwierdzono obecności chłoniaka w innym miejscu. W badaniu MRI żuchwy zaobserwowano znaczną zmianę destrukcyjną w obrębie lewej połowy żuchwy, która przechodziła także do jamy ustnej w regionie podbródkowym. Zmiana rozciągała się wzdłuż lewego nerwu zębodołowego dolnego do poziomu wejścia do kanału żuchwy. Odnotowano również powiększenie głębokich węzłów chłonnych szyjnych po lewej stronie. Początkowo leczeniem z wyboru wydawała się radioterapia, ponieważ zmiana w żuchwie była zmianą pierwotną bez zajęcia innych struktur, jednak na podstawie badania MRI powzięto decyzję o przeprowadzeniu chemioterapii. Po 6 miesiącach leczenia (6 miesięcy od rozpoznania) uzyskano całkowitą remisję i pacjentkę poddano transplantacji szpiku kostnego. Następnie pacjentka przechodziła regularne badania kontrolne, w wyniku których po roku potwierdzono remisję. Obecnie, 3 lata po zabiegu, brak jest oznak wznowy.

Większość zmian przepuszczalnych dla promieniowania, obejmujących okolicę wierzchołkową zębów ma etiologię zapalną. W przedstawionym w artykule przypadku, opierając się na teśce żywotności miazgi oraz zdjęciu rentgenowskim, które wykazało obecność przejaśnienia w okolicy wierzchołkowej zębów trzonowych po lewej stronie żuchwy, zmianę błędnie zdiagnozowano jako przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych. Ząb przyczynowy poddano leczeniu endodontycznemu, co jednak nie doprowadziło do całkowitego ustąpienia objawów.

Autorzy podkreślają, że przetrwałe zmiany w odcinku dystalnym żuchwy mogą być objawem wielu procesów chorobowych i ostateczne rozpoznanie rzadko można postawić bez analizy histopatologicznej. Wykonanie biopsji u prezentowanej pacjentki umożliwiło rozpoznanie chłoniaka. Chłoniak jest nowotworem złośliwym układu limfatycznego i rzadko występuje w obrębie żuchwy. Autorzy przypominają, że chłoniaki dzielą się na ziarnicze (Hodgkin’s lymphoma) i nieziarnicze (non-Hodgkin’s lymphoma). Chłoniaki nieziarnicze wywodzą się głównie z limfocytów B. Najczęstszym miejscem występowania omawianego w artykule chłoniaka DLBCL, poza węzłami chłonnymi, jest układ pokarmowy, jednak zmiana pierwotna może wystąpić w każdym miejscu pozawęzłowym, w tym także, chociaż bardzo rzadko, w jamie ustnej lub w kościach szczęki lub żuchwy. Objawy towarzyszące chłoniakowi DLBCL w obrębie kości szczęk nie są charakterystyczne. Na podstawie doniesień dostępnych w literaturze autorzy podają, że w takich przypadkach odnotowywano obrzęk w okolicy kości, ból, owrzodzenia, drętwienie, ruchomość zębów, powiększenie węzłów chłonnych szyi, dyskomfort w okolicy występowania chłoniaka. Wyniki badań dostępne w literaturze wykazują, że chłoniak typu DLBCL był rozpoznawany u pacjentów w wieku 13¬ 79 lat, najczęściej w piątej dekadzie życia, w podobnych proporcjach u kobiet i u mężczyzn. Etiologia choroby nie jest do końca wyjaśniona. Istotnym czynnikiem ryzyka wydają się zaburzenia odporności, chociaż u prezentowanej pacjentki ich nie odnotowano. Zwykle zmiana powstaje jako guz pierwotny, może być jednak objawem progresji mniej agresywnego chłoniaka.

Cechy radiologiczne zmian typu DLBCL nie zostały jednoznacznie określone, zwykle obserwuje się rozrzedzenie kości, rozlane zmiany destrukcyjne lub zwapnienia, resorpcje korzeni zębów, resorpcję części korowej kości po stronie policzkowej lub złamania patologiczne. W zakresie leczenia nie ustalono optymalnego postępowania – zazwyczaj stosuje się w różnych kombinacjach chemioterapię, radioterapię i leczenie chirurgiczne. Pięcioletni okres przeżycia w przypadku chłoniaków nieziarniczych zdiagnozowanych w obrębie żuchwy wynosi około 60%. U przedstawionej przez autorów pacjentki chorobę rozpoznano we wczesnym etapie i skutecznie leczono metodą chemioterapii. W opisywanym przypadku nieświadomość możliwości występowania chłoniaka w tej lokalizacji mogła prowadzić do opóźnienia w rozpoznaniu i gorszego rokowania.

W podsumowaniu autorzy stwierdzają, że właściwe rozpoznanie stanów patologicznych okolicy okołowierzchołkowej jest niezwykle ważne, a zęby po leczeniu endodontycznym powinny być monitorowane aż do całkowitego wygojenia się zmian. Mimo że chłoniak występuje rzadko w obrębie żuchwy, zawsze należy brać pod uwagę tę jednostkę chorobową w diagnostyce różnicowej zmian przepuszczalnych dla promieniowania w tej okolicy. Należy także pamiętać, że ostateczne rozpoznanie tego typu zmian nie jest możliwe jedynie na podstawie obrazu radiologicznego, dlatego jest wskazane wykonanie biopsji.
 

dr n. med. Małgorzata Strycharz-Dudziak

Zdjęcie: Fotolia.com