Endoskop jest rodzajem wziernika z własnym źródłem światła, który służy do oglądania wnętrza jam ciała. Jeszcze dziesięć lat temu pozwalał na uzyskanie obrazu o stosunkowo słabej jakości. Obecnie dzięki zastosowaniu unikatowych soczewek oraz procesu cyfrowej obróbki otrzymanego obrazu można uzyskać bardzo dokładny widok badanych struktur (1, 2).

Pionierskie prace nad użyciem endoskopu w diagnostyce endodontycznej pojawiły się już w latach 70. dwudziestego wieku. Na szerszą skalę mikroendoskopia została zapoczątkowana w 1990 roku, początkowo w badaniu gruczołów ślinowych, natomiast w endodoncji zastosowano ją stosunkowo niedawno (1, 3).

W leczeniu endodontycznym niezwykle ważna jest wizualizacja systemu kanałowego. Często średnica ujść komorowych kanałów jest mniejsza niż 0,1 mm, co stwarza niemałe trudności w ich prawidłowej identyfikacji. W związku z tym praca z urządzeniami optycznymi stała się powszechną praktyką. W ostatnich latach zwrócono uwagę na wykorzystanie w tym celu endoskopów (2, 4).

Budowa endoskopu
Endoskopy dzielą się na elastyczne, półelastyczne oraz nieelastyczne. Te ostatnie mają niewielkie zastosowanie w endodoncji i mogą być wykorzystywane jedynie w czasie resekcji wierzchołka korzenia, natomiast endoskopy elastyczne i półelastyczne mogą być cennym uzupełnieniem instrumentarium endodontycznego (1).

Endoskop jest zbudowany z elastycznej sondy zawierającej światłowód oraz z przewodu transportującego obraz, pokrytego ochronną tuleją przymocowaną do uchwytu. Sonda ma gładką powierzchnię i może się zginać pod kątem 30°. Soczewka umożliwia obrazowanie pola o średnicy 1 mm. Włókna optyczne przewodzące obraz są otoczone pierścieniem większych włókien światłowodowych. Płukanie i odsysanie przeprowadza się za pośrednictwem dwóch kanalików. Przewód nawadniający doprowadza płyn do pola operacyjnego, natomiast przewód ssący jest poddany ujemnemu ciśnieniu, dzięki czemu odciąga ciecz wraz z zanieczyszczeniami powstałymi w czasie pracy. W niektórych rodzajach endoskopów w uchwycie i sondzie znajduje się pusty kanalik, do którego podczas zabiegu mogą być wprowadzone mikrokleszcze lub inne urządzenia (1, 4).

W endodoncji wykorzystuje się dwa rodzaje sond: o średnicy 1,8 mm oraz średnicy 0,7 mm. Sonda o średnicy 1,8 mm składa się z 30 000 włókien, natomiast sonda o przekroju 0,7 mm z 10 000. Każde włókno optyczne ma przekrój od 3,7 µm do 5,0 µm. Sondy o średnicy 1,8 mm są używane do obrazowania zewnętrznych tkanek zęba i wykorzystywane podczas zabiegów chirurgicznych, natomiast sondy o średnicy 0,7 mm służą do obrazowania wnętrza systemu kanałowego. Sonda przesyła w jedną stronę wiązkę światła, w drugą zaś do odbiornika obraz, który jest wyświetlany na monitorze oraz przechowywany na dysku twardym. Obrazy mogą być odtwarzane w postaci pojedynczych zdjęć lub filmów (4, 5).
Endoskop pozwala jednoczasowo na wizualizację, płukanie, oczyszczanie oraz opracowywanie kanału korzeniowego (1, 4).

Zasady pracy z endoskopem
Zanim wprowadzi się sondę do kanału, musi on być odpowiednio poszerzony. W przeciwnym razie może dojść do uszkodzenia endoskopu. Przed badaniem kanał należy oczyścić i osuszyć. Obecność takich płynów jak podchloryn sodu może powodować odbicie światła, natomiast krew lub inne płyny mogą całkowicie uniemożliwić uzyskanie obrazu. Do przygotowanego kanału wprowadza się endoskop zwilżony roztworem fizjologicznym soli.

Różnica między temperaturą sondy a temperaturą panującą w jamie ustnej pacjenta może powodować zaparowanie soczewki. Stosowanie środków zapobiegających tworzeniu się pary rozwiązuje ten problem. Sonda po odłączeniu od urządzeń elektronicznych może być poddana sterylizacji w autoklawie (1, 6).
Zastosowanie endoskopu w obrazowaniu kanałów korzeniowych

Z użyciem endoskopu można ocenić stopień zakrzywienia kanału, obecność zwapnień, złamań, pęknięć, wykryć resztki miazgi, złamane instrumenty, zlokalizować kanały boczne. Podczas pracy z endoskopem operator usuwa optymalną ilość tkanek twardych zęba, niezbędną do przeprowadzenia prawidłowego leczenia endodontycznego. Stosowanie tego urządzenia ułatwia kontakt z pacjentem, gdyż operator może omówić kolejne etapy leczenia, posługując się obrazami (1, 4, 7).

Zastosowanie endoskopu podczas zabiegu resekcji
Zastosowanie endoskopu podczas zabiegu resekcji korzenia zęba ułatwia i znacznie poprawia wgląd w pole operacyjne, dokładne usunięcie zmian okołowierzchołkowych oraz precyzyjne opracowanie powierzchni korzenia i kanału korzeniowego (2, 8).

Endoskop daje również możliwość sferycznej wizualizacji całego obszaru, co pozwala na zbadanie powierzchni językowej korzenia lub ściany przedsionkowej ubytku kostnego. Powierzchnie te nie są dostępne w bezpośrednim polu widzenia podczas zabiegu wykonywanego tradycyjną metodą (9).

Inne zastosowanie endoskopów w endodoncji
W przypadku zębów po urazach endoskop może być bardzo pomocny w diagnostyce pęknięć. Wykorzystując światłowody jako źródło światła, endoskop staje się efektywnym narzędziem do wykrywania złamań, gdyż światło z niego emitowane załamuje się wzdłuż linii złamania (1).
Podczas badania jest możliwe obserwowanie zmian okołowierzchołkowych i w razie potrzeby ich usunięcie. Operator może też ocenić przez otwór wierzchołkowy stopień utraty kości (10).

Endoskop vs. mikroskop zabiegowy
Obecnie większość lekarzy za standard wizualizacji podczas leczenia endodontycznego uważa mikroskop, jednakże nowsze technologie obejmujące wizualizację endoskopową mogą zmienić kanony leczenia, ostatecznie zwiększając jego skuteczność. Istnieje kilka przeszkód, które lekarz musi pokonać, używając mikroskopu zabiegowego. Jest to urządzenie duże, które zajmuje dużo miejsca obok unitu bądź musi być zamontowane na suficie lub sąsiadującej ścianie. Czasem jest wymagana zmiana położenia głowy pacjenta lub ustawienie mikroskopu w pozycji niewygodnej dla operatora. Niekiedy zabieg wykonywany z użyciem mikroskopu jest stresujący dla pacjenta (4).

Mikroskop znacznie gorzej obrazuje też powierzchnie umieszczone bocznie w stosunku do osi długiej zęba. Manewrując sondą endoskopową, operator może zbadać morfologię korzeni pod niemal każdym kątem w bardzo krótkim czasie. Taka ocena nie zawsze jest możliwa z użyciem mikroskopu, szczególnie w przypadku zębów bocznych. Podczas pracy z mikroskopem każdy ruch powoduje utratę ostrości pola operacyjnego, natomiast endoskop nie traci głębi obrazu (4, 10).

Sterowanie endoskopem jest bardziej ergonomiczne niż mikroskopem. Ostrzenie i powiększanie obrazu z użyciem tylko jednego palca jest szybsze i bardziej komfortowe, a operator może równocześnie trzymać narzędzia. Korzystając z mikroskopu, jest czasem konieczne zaprzestanie pracy i ponowne ustawienie dłonią ostrości. Również w trakcie zabiegu w polu operacyjnym niekiedy są widoczne dłonie i rękojeść instrumentów, które zasłaniają części pracujące instrumentów oraz samą strukturę zęba (1, 10).

Wady i zalety endoskopów

Zalety endoskopów
Do zalet endoskopów można zaliczyć:
• wystarczające powiększenie (do 25x),
• wysoka rozdzielczość,
• szerokie pole widzenia bez konieczności użycia lusterek, z szybką korektą ostrości,
• wyraziste oświetlenie pola zabiegowego,
• ergonomia pracy,
• łatwy transport,
• wbudowana irygacja,
• wbudowane ssanie,
• łatwość manipulacji w jamie ustnej,
• szybka nauka obsługi.

Wady endoskopów: 
• brak jednolitej ostrości, części brzeżne obrazu są nieostre, natomiast część centralna ulega powiększeniu,
• łatwość utraty pola widzenia nawet podczas minimalnych ruchów,
• konieczność częstego czyszczenia soczewek podczas zabiegów ze znacznym krwawieniem (1, 2, 4, 10).

Ryc. 1. Endoskop stomatologiczny o rozdzielczości obrazu 10000 pikseli i średnicy zewnętrznej 0,8 mm.

Dyskusja
Oceny wyników leczenia z użyciem endoskopów dokonuje się na podstawie badania klinicznego i radiologicznego. Porównując otrzymane wyniki leczenia z zastosowaniem endoskopu, zaobserwowano pięćdziesięcioprocentowy wzrost przypadków zakończonych sukcesem w stosunku do tradycyjnych technik wykonywanych bez użycia urządzeń powiększających. Taschieri i wsp. uzyskali bardzo dobre rezultaty zabiegu mikrochirurgicznej resekcji korzenia zęba z zastosowaniem endoskopu. Spośród wykonanych 39 zabiegów resekcji korzeni, po rocznej obserwacji zaledwie jeden przypadek zakończył się niepowodzeniem, a w dwóch przypadkach wynik zabiegu uznano za niepewny. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w zależności od lokalizacji zębów oraz zastosowania wkładu koronowo¬ korzeniowego do odbudowy resekowanego zęba. Jesslen i wsp. na 95% ocenili pozytywne wyniki leczenia po roku obserwacji. Natomiast pod kątem gojenia się kości Taschieri i Del Fabbro ocenili wyniki pozytywnie na 91,1% i 90,7%, odpowiednio po roku i dwóch latach od zabiegu mikrochirurgicznego (2, 10, 11, 12). Moshonov i wsp. w endoskopowym leczeniu kanałowym przeprowadzonym w 15 zębach uzyskali pozytywne wyniki leczenia w 100%. U wszystkich pacjentów po 6 miesięcznej obserwacji nastąpiło całkowite ustąpienie wszystkich objawów. Podczas leczenia wykryto z dużą dokładnością obecność kanałów bocznych oraz mikropęknięcia korzenia, co zapewniło lepszą diagnozę śródoperacyjną i ułatwiło dobór odpowiedniego leczenia. 

Podczas leczenia endodontycznego z użyciem endoskopu w okolicy wierzchołkowej kanału obserwowano pęcherzyki, tzw. bubble effect. Pęcherzyki te pojawiały się w zasięgu pola widzenia, gdy końcówka endoskopu osiągnęła okolicę wierzchołkową. Pomogło to zlokalizować otwór fizjologiczny. Inną obserwacją podczas leczenia była zmiana barwy ścian kanału. Przywierzchołkowa jedna trzecia część kanału ze względu na małą ilość tkanek zmineralizowanych i obecność więzadeł ozębnej prześwieca na kolor czerwony (8).

Von Arx i wsp. udowodnili, że przy powiększeniu uzyskiwanym podczas pracy z endoskopem operator może zidentyfikować na powierzchni resekcji korzenia niedoskonałości opracowania, resztki zębiny oraz mikropęknięcia (3).

PIŚMIENNICTWO – 12 POZYCJI – W REDAKCJI